Актов исследования состояния здоровья (образец № 20)

3 4 5 6 7 8 9

1. Главному врачу ДПО №___ Санкт-Петербурга,

(адрес детской поликлиники)

Копии:

2. Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга

Санкт-Петербург, ул. Малая Садовая, д. 1

Или

Комитет по здравоохранению по ЛО

г. Санкт-Петербург, Невский пр., д. 113.

3. Отдел по здравоохранению ________________ района

(почтовый адрес)

4. Медицинская страховая компания, в которой юноша застрахован

(почтовый адрес)

От (ФИО пациента)

Адрес для ответа:

З А Я В Л Е Н И Е

Я, ФИО пациента, страдаю заболеванием (укажите диагноз) с (укажите время), регулярно прохожу лечение, состою на диспансерном учете у врача (укажите врача) с (укажите год). Если есть заключения с установленным диагнозом, то приложите его к запросу и сошлитесь на приложение.

Согласно выписке из амбулаторной карты я наблюдаюсь в СПб ГУЗ ГП №___ с диагнозом: (укажите диагноз), и в дополнительном обследовании в соответствии со Стандартами не нуждаюсь (копия выписки прилагается).

Объем необходимых обследований мной выполнен в соответствии со Стандартом. (НАПРИМЕР: оказания медицинской помощи больным с поражениями межпозвонковых дисков шейного отдела и поражениями межпозвонковых дисков других отделов утв. Приказ Минздравсоцразвития № 561 от 21 июля 2006 года). Укажите номер и название Стандарта диагностики по «вашему» заболеванию.

Согласно Инструкции в поликлинику направлены два бланка акта исследования состояния здоровья для заполнения.

Учитывая вышеизложенное,

ПРОШУ:

1. Заполнить акт исследования состояния здоровья от (УКАЖИТЕ ДАТУ И НОМЕР) с указанием основного и сопутствующих заболеваний, согласно требованиям п. 21 Приложения № 2 к Приказу Министра обороны и Министерства здравоохранения № 240/168 от 23.05.2001 года;

2. В акте указать шифры заболеваний в кодах МКБ-?, стадии заболеваний, стадии компенсации, степень функциональных нарушений пораженного органа (системы);

3. Выдать мне на руки один экземпляр заполненного акта исследования состояния здоровья, не позднее срока указанного в акте;

4. Ответить письменно на данное заявление по существу.

ПРИЛОЖЕНИЯ на? листах:

1. Копия выписки из амбулаторной карты от _______на 2-х листах;

2. Подлинник акта исследования состояния здоровья от_______ года №__ в 2 экз.

Дата: Подпись

Запрос в страховую компанию по полису ОМС

(образец № 21)

Страховая компания

Укажите название и адрес

Копия:

Главному врачу ДП №