2015-06-28
9664
План подготовки к экстренной операции резко меняется, так как ее осуществляют по жизненным показаниям. Собирают краткий анамнез, производят общий осмотр, перкуссию, аускультацию, пальпацию. Общий анализ крови, мочи, рентгеноскопию или рентгенографию, дополнительные исследования — по особым показаниям.
В приемном покое производят полную или частичную санитарную обработку в зависимости от тяжести состояния больного и экстренности операции.
В экстренных случаях с больного снимают одежду, загрязненные участки тела обтирают влажной губкой, снимают волосяной покров. В случае переполнения желудка содержимое удаляют при помощи зонда. Клизму не ставят. Если мочеиспускание затруднено, мочу следует спустить катетером, в обычных же случаях достаточно мочеиспускания.
III. Послеоперационный период
А. Основные правила. В послеоперационном периоде нужно следить не только за основными физиологическими показателями и функцией жизненно важных органов, но и за рядом специфических показателей, зависящих от характера операции.
1. Наблюдение за АД, ЧСС, частотой дыхания, температурой тела, диурезом и удельным весом мочи начинают сразу после операции. При критических состояниях может потребоваться непрерывная регистрация ЭКГ и инвазивный мониторинг гемодинамики.
2. При возникновении послеоперационной лихорадки нужно исключить ателектаз, пневмонию, инфекции мочевых путей, раневую инфекцию, тромбоз глубоких вен и катетерный сепсис. В последнем случае источником инфекции может быть венозный катетер или иное внутрисосудистое устройство, используемое при мониторинге.
3. О восстановлении функции кишечника свидетельствует втянутый живот и отхождение кишечных газов.
4. Ранняя активизация снижает риск тромбоэмболических и легочных осложнений. Осмотр ног и аускультацию легких проводят ежедневно.
5. Зонды, дренажи, венозные катетеры, устройства для инвазивного мониторинга удаляют как можно раньше. Это позволяет снизить риск инфицирования больничной микрофлорой.
6. Операционную рану можно не беспокоить в течение первых 24—48 ч. Лихорадка, боль, изменение цвета кожи, обильное намокание повязки — показания к немедленной ревизии раны. Раневую инфекцию в первые 24 ч после операции обычно вызывают бета-гемолитические стрептококки или клостридии.
7. При заболеваниях сердца необходим мониторинг ЭКГ, АД, ДЗЛА, ЦВД, сердечного выброса, газов артериальной крови, гематокрита, содержания калия и кальция в крови. Больной должен находиться в отделении реанимации в течение 72 ч после операции.
а. Инфаркт миокарда чаще всего возникает на вторые или третьи сутки после операции. При ИБС в течение 3 сут после операции показана ЭКГ в динамике. Болевой синдром, так же как и активность ЛДГ и КФК, в послеоперационном периоде не является надежным диагностическим критерием инфаркта миокарда.
б. Сердечная недостаточность часто проявляется артериальной гипотонией или олигурией. В первую очередь нужно восстановить ОЦК. Если после нормализацииОЦК признаки сердечной недостаточности сохраняются, необходимо полное кардиологическое обследование. На работу сердца влияют преднагрузка, посленагрузка, сократимость миокарда и ЧСС.
1) Преднагрузка. Мониторинг ЦВД и ДЗЛА облегчает проведение инфузионной терапии. Хотя оптимальная величина преднагрузки индивидуальна, обычно стремятся поднять ДЗЛА до уровня 10—12 мм рт. ст. Повышение ДЗЛА до 15—18 мм рт. ст. может существенно улучшить работу сердца без угрозы развития отека легких. Для увеличения преднагрузки прибегают к инфузии солевых растворов; для снижения — назначают диуретики (например, фуросемид), а при олигурии проводят гемодиализ.
2) Посленагрузка. При повышении ОПСС, что часто бывает в послеоперационном периоде из-за повышения симпатического тонуса, ослабленный миокард не способен поддерживать нормальный сердечный выброс. Кроме того, периферическая вазоконстрикция приводит к ухудшению перфузии тканей. В этих условиях на работу сердца может благоприятно повлиять снижение посленагрузки. При высоком давлении наполнения желудочков и выраженной вазоконстрикции снижение посленагрузки улучшает перфузию тканей и снижает потребность миокарда в кислороде. Назначают длительную в/в инфузию нитропруссида натрия со скоростью 0,5—10 мкг/кг/мин на фоне непрерывного мониторинга АД. Препарат ни в коем случае нельзя вводить струйно. Можно также использовать нитроглицерин.
3) Сократимость миокарда. Для полноценной работы сердца необходимо устранить гипоксию и ацидоз. Из инотропных препаратов чаще всего используют дофамин. В дозах 2—5 мкг/кг/мин он вызывает вазодилатацию (в том числе — коронарных сосудов); в дозах 5—10 мкг/кг/мин проявляется инотропный эффект; дозы, превышающие 10 мкг/кг/мин, приводят к стимуляции альфа-адренорецепторов и вазоконстрикции. При высоком давлении наполнения желудочков эффективна в/в инфузия добутамина (начальная скорость — 2—10 мкг/кг/мин).
4) ЧСС. Насосная функция сердца оптимальна при ЧСС 100—120 мин–1; лечение нарушений ритма сердца — см. гл. 5.
5) При неэффективности консервативных мероприятий показана внутриаортальная баллонная контрпульсация.
в. Аритмии — см. гл. 5.
8. Активная профилактика дыхательной недостаточности позволяет свести к минимуму неблагоприятные последствия общей анестезии (снижение емкости и податливости легких, уменьшение ЖЕЛ и функциональной остаточной емкости легких).
а. Наркотические анальгетики назначают в малых дозах и с малыми интервалами — так, чтобы достичь обезболивания без излишней сонливости. Устранение боли значительно облегчает дыхание. Эффективны в/в инфузия, скорость которой регулирует сам больной, и введение морфина в эпидуральное пространство.
б. Частое изменение положения тела, постуральный дренаж, стимуляция кашля, гипервентиляция, ранняя активизация, применение спиротренажера (для стимуляции глубокого дыхания) снижают риск послеоперационных дыхательных расстройств.
в. Разжижение мокроты — см. гл. 12, п. II.Б.13.д.
г. При необходимости прибегают к ингаляции кислорода. Нельзя забывать, что чистый кислород оказывает токсическое действие на легкие и может вызвать спадение альвеол из-за вымывания азота. При хронической гиперкапнии ингаляцию кислорода проводят с большой осторожностью из-за возможности угнетения дыхательного центра.
д. Бронходилататоры эффективны при бронхоспазме.
е. Для лечения долевых или сегментарных ателектазов используют бронхоскопию.
ж. Плановая ИВЛ в течение первых суток после операции показана в следующих случаях: сопутствующие среднетяжелые и тяжелые заболевания легких, общая слабость, преклонный возраст, острая дыхательная недостаточность, операции на органах грудной полости или верхних дыхательных путях с отсроченной экстубацией.
з. Дыхательная недостаточность и ее лечение — см. гл. 6, п. I.Б.
9. Если диурез в послеоперационном периоде падает ниже 0,5 мл/кг/ч, нужно немедленно начинать лечение. Олигурия (диурез ниже 400 мл/сут) характерна для преренальной и паренхиматозной почечной недостаточности. Анурия (диурез ниже 100 мл/сут) означает окклюзию почечной артерии, обструкцию мочевых путей или некроз коркового вещества почек. Лечение ОПН — см. гл. 7, п. II.
Б. Послеоперационные назначения. Все назначения после операции переписывают заново. Ни одно из предоперационных назначений не должно оставаться в силе.
1. Название выполненной операции и вид анестезии.
2. Основные физиологические показатели оценивают часто. В палате пробуждения это делают каждые 15 мин в течение первого часа, каждые 30 мин — в течение следующих 2 ч и каждый час — в течение следующих 4 ч. Потом интервалы между измерениями постепенно увеличивают.
3. Сразу после операции обычно продолжает действовать правило «ничего внутрь». Прием пищи разрешают после полного восстановления сознания и функции кишечника. Выбор диеты — см. гл. 12, п. I.Б.3. При необходимости в раннем послеоперационном периоде назначают энтеральное или полное парентеральное питание.
4. Режим. Нужно указать разрешенный объем движений. Обычно рекомендуют как можно раньше вставать и ходить. Венозные катетеры, зонды и т. п. затрудняют движения, но отнюдь не служат противопоказанием к ранней активизации. Иногда целесообразно особое положение тела (сидячее, положение Фаулера и т. д.).
5. Ежедневное взвешивание больного, регистрация состава и объема вводимых растворов, объема мочи и других выделений облегчают инфузионную терапию.
6. Указания по уходу за дренажами, зондами, катетерами — см. гл. 12, п. I.Б.9.
7. Профилактика легочных осложнений. В раннем послеоперационном периоде изменение положения тела, стимуляция кашля и гипервентиляция показаны каждые 2—3 ч; спиротренажер — каждый час. Некоторым больным назначают постуральный дренаж и перкуссионный массаж.
8. Инфузионная терапия. Назначения пересматривают как минимум ежедневно (см. гл. 13, п. IV).
9. Лекарственные средства. Все назначения должны быть сделаны заново. Указывают все препараты, которые должен получать больной, включая те, которые он принимает постоянно. Обычно назначают наркотические анальгетики (морфин, петидин); наиболее эффективно частое введение малых доз. Для тяжелобольных целесообразна длительная в/в инфузия морфина под наблюдением персонала. Скорость инфузии должна обеспечивать полное обезболивание и как можно меньше угнетать дыхание.
10. Уход за ранами: тип повязки, частота перевязок, лекарственные средства для открытого лечения ран.
11. Специальные указания: например, измерение окружности живота или сбор отделяемого по дренажам.
12. Лабораторные исследования. Общепринятых схем для послеоперационного периода нет. Обычно регулярно измеряют гематокрит и электролиты плазмы. Все остальные анализы назначают в соответствии с характером хирургического заболевания и видом операции.
13. Перечень состояний, о возникновении которых необходимо поставить в известность лечащего врача. Сюда могут быть включены лихорадка, изменения диуреза, результатов анализов и т. п. Для раннего послеоперационного периода врач должен указать допустимые значения основных физиологических показателей.
В. Заполнение истории болезни
1. Послеоперационное заключение должно включать: диагноз до операции, диагноз после операции, название операции, вид анестезии, фамилии хирурга и ассистентов, операционные находки, объем кровопотери, перелитые компоненты крови и кровезаменители, установленные дренажи и зонды, взятые на исследование образцы, осложнения, состояние после операции.
2. При описании послеоперационного состояния указывают психический статус, основные физиологические показатели, диурез, состояние повязок, дренажей, зондов.
3. Содержание дневниковых записей определяется в первую очередь характером проведенной операции. Кроме того, они должны отражать динамику общего состояния больного и основных физиологических показателей.
ищи выше
При уходе за послеоперационной раной нужно оценить ее состояние: имеется ли покраснение кожи вокруг раны, каково состояние швов, обратить внимание на чувствительность больного при прикосновении к ране.
Смену повязки на ране надо проводить следующим образом:
— проверить стерильность всех используемых пред
метов;
— вымыть руки с мылом или антисептиком до и пос
ле смены повязки. Руки вытирать бумажным полотен-
цем или салфетками. Одним и тем же полотенцем несколько раз пользоваться нельзя;
— надеть перчатки до проведения процедуры;
— использованный материал и инструменты помещать в емкость, которая затем должна быть обработана согласно правилам противоэпидемического режима.
С этой целью желательно использовать одноразовые упаковки со стерильными лекарственными средствами.
Перед процедурой необходимо:
— вымыть руки;
— подготовить все необходимое для перевязки (сте
рильные салфетки, перчатки (стерильные и нестериль
ные), ножницы, пинцет, лоток, спиртовой раствор йода,
бинт, лейкопластырь или клеол для закрепления повяз
ки);.....
— объяснить больному ход процедуры и ее значение;
— удобно уложить больного, постелить клеенку под
область, где находится рана;
— поместить поблизости пластиковый пакет для заг
рязненных предметов;
Для выполнения процедуры необходимо:
— надеть нестерильные перчатки и удалить загряз
ненную повязку. Делать это надо быстро, аккуратно и
безболезненно для больного. Если повязка прилипла к
ране, отмочить ее стерильной водой или перекисью во
дорода;
— грязный материал и перчатки выбросить в пласти
ковый пакет;
— надеть стерильные перчатки;
— взять пинцетом стерильную марлевую салфетку,
смочить ее стерильной дистиллированной водой или
0,9%-м раствором натрия хлорида, промыть рану, просушить стерильной салфеткой;
— обработать рану спиртовым раствором йода, ис
пользуя для этого пинцет и салфетки;
— закрыть рану стерильной салфеткой, сверху поло
жить большую салфетку;
— закрепить перевязочный материал лейкопласты
рем или клеолом;
— уложить больного поудобнее;
— удалить клеенку;
— сложить в пластиковый пакет использованные
предметы и перчатки и вымыть руки.
Наиболее распространенным способом выведения мочи является катетеризация мочевого пузыря. Ее проводят в асептических условиях. В целях профилактики воспалительных процессов и уретральной лихорадки назначают антибиотики. Для катетеризации мочевого пузыря используют металлические и резиновые катетеры. Положение больного на спине, лучше в гинекологическом кресле.
Вторым способом выведения мочи из мочевого пузыря при задержке мочеиспускания является капиллярная пункция мочевого пузыря, которую производят больным в тех случаях, когда введение катетера невозможно или противопоказано. Капиллярную пункцию мочевого пузыря у больных с аденомой предстательной железы второй стадии (полная задержка мочи) желательно проводить в целях обследования и решения вопроса о целесообразности проведения одномоментной аденомэктомии. Пунктируют мочевой пузырь над лоном, отступив 1-2 см от средней линии. Пункцию можно проводить 2 - 3 раза в сутки.
Надлобковая эпицистостомия. Операцию применяют давно и техника ее выполнения общеизвестна. Формируют надлобковый мочепузырный свищ, обеспечивающий достаточное дренирование мочевого пузыря с помощью катетера Петцера, Фолея, резиновых дренажей. Будучи сравнительно небольшой по объему и малотравматичной, цистостомия тем не менее тяжело переносится ослабленными больными и больными пожилого возраста, у которых нередко имеются сопутствующие заболевания.
Сразу же после операции больному придают полусидячее положение с несколько наклоненной кпереди головой (для расслабления мышц шеи). В первые 2—3 дня в виду затрудненного глотания назначают высококалорийную пищу полужидкой консистенции. В первые сутки после операции этим больным необходимо обеспечить индивидуальный пост медицинской сестры.
Она должна своевременно информировать врача в том случае, если у больного разовьется тиреотоксический криз: выраженное беспокойство, покраснение лица, дрожание рук, учащение пульса, дыхания, повышение температуры. При сдавлении возвратного нерва гематомой может наступить осиплость, а иногда почти полная потеря голоса.
При случайном удалении паращитовидных желез, регулирующих кальциевый обмен, появляются судороги лица, верхних и нижних конечностей. Внутривенным вливанием хлорида кальция или внутримышечным введением гормональных веществ паращитовидной железы — паратиреоидина— можно снять, эти явления.
Большое внимание следует уделить контролю за повязкой, так как в первые 2 сут может наступить вторичное кровотечение. В первые дни назначают увлажненный кислород, камфару, кордиамин, препараты йода, внутривенно вводят глюкозу.
Первые 3 сут. больным дают полужидкую пищу. Дренажи из раны обычно удаляют на 2-е сутки. Швы снимают на 7—8-е сутки.
После больших операций на органах брюшной полости обычно воздерживаются от введения пищи больному в течение 24—36 ч. Однако более длительное голодание недопустимо, так как оно не только истощает больного, но и поддерживает послеоперационный ацидоз, подавляет перистальтику желудка и кишок и предрасполагает к различным осложнениям.
В послеоперационном периоде хирург индивидуально, в зависимости от характера оперативного вмешательства и состояния больного, определяет необходимую диету, время приема пищи и дальнейшее расширение диеты. Как и до операции, в послеоперационном периоде большое внимание уделяют введению в достаточном количестве жидкости, соли и углеводов, в последующие дни — белков и витаминов.
После резекции желудка в течение 36—48 ч назначают голод. При сухости во рту разрешают полоскать рот или протирать влажным тампоном полость рта. Потребность организма в жидкости и солях удовлетворяют внутривенным введением физиологического раствора и раствора глюкозы. На 2-й день лечащий врач может разрешить один стакан сладкого чая, который дают по чайной ложке через 15—20 мин в течение дня. На 3-й день больной получает два стакана жидкости (нежирный, некрепкий бульон и сладкий чай) также отдельными глотками в течение дня. На 4—5-й день разрешают бульон или слизистый суп, кисель, желе, сладкий чай, фруктовые или ягодные соки, разведенные сладкой теплой водой (диета 0). На 6—7—8-й день назначают диету 1 хирургическую, в состав которой входят следующие продукты и блюда: 100 г сухарей из белого хлеба на весь день, жидкая манная каша или каша из рисовой или гречневой муки, приготовленная на воде с добавлением небольшого количества молока и сливочного масла, бульон или слизистый суп, мясное паровое суфле или мясное пюре, паровой омлет, яйца всмятку, сливочное масло, кефир, кисель, желе, настой шиповника, чай сладкий, соки из свежих ягод и фруктов. Необходимо частое питание через, каждые 2 ч, одно блюдо должно составлять не более 200—250 г на прием. На 8—9-й день после операции больного переводят на диету 13. В некоторых лечебных учреждениях эту диету обозначают 1 хирургическая.
При тотальной резекции желудка в первые дни после операции проводят питание по Спасокукоцкому: в верхний отдел тощей кишки через троакар вводят питательную смесь из двух яиц, 400 г молока, 50 г сахара и 25 г сливочного масла. По назначению врача больного кормят 2—3 раза в сутки.
После операции на желчных путях при обычном течении без осложнений питание больного проводят по следующей схеме: 1-й день больной не получает пищи через рот; на 2-й день — сладкий чай, кисель, слизистый суп без масла; можно выписать диету 0; на 3—4—5-й день назначают диету 1а хирургическую с заменой бульона слизистым супом и яиц —белковым паровым омлетом.
После резекции тонкой кишки, которую производят урологи для пластики мочеточника: 1-й день больной голодает; 2-й день получает диету 0; 3—4—5-й день — диету 1 хирургическую с последующим переводом на диету 13, 5а или 4.
Больным, оперированным по поводу острого неосложненного аппендицита, на первые 2—3 дня назначают диету 1 хирургическую, затем — диету 13, перед выпиской больного переводят на диету 2 или 5. При осложненном аппендиците питание проводят соответственно состоянию больного.
После гинекологической или урологической операции на 2—3 дня назначают диету 1 хирургическую, затем — диету
Парентера́льное питание — способ введения питательных веществ в организм путем внутривенной инфузии в обход желудочно-кишечного тракта. Может быть частичным и полным. Применяется при невозможности пациентом самостоятельно принимать пищу [1] .
Парентеральное питание — неотъемлемая часть комплексной терапии пациента в нескольких случаях: когда он не может принимать и/или усваивать пищу через рот (травмы и операции в области лица и черепа, на пищеварительном тракте), либо когда имеется опасность ухудшения болезни при питании через рот (обострение панкреатита, синдром короткого кишечника), а также если питание через рот недостаточно и требуется дополнительная пищевая поддержка [2] .
Парентеральное питание может осуществляться путем парентерального введения лекарственных средств. Основная цель парентерального питания — обеспечение поступления смеси ингредиентов (нутриентов) в количестве, соответствующем потребностям пациента, так чтобы это было безопасно и не вызывало каких либо осложнений.
Парентеральное питание позволяет длительное время адекватно обеспечивать потребности пациента в белке и энергии. Состав парентерального питания у различных возрастных групп и/или при различных заболеваниях имеет существенные отличия. Адекватное парентеральное питание позволяет снизить смертность и длительность пребывания пациентов в стационаре и палате интенсивной терапии.
