Инвалидность Застрахованного лица в результате несчастного случая или болезни

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ

Прошу рассмотреть вопрос о выплате страхового обеспечения по страховому событию, предусмотренному договором (договорами) страхования

серии _______ № __________Карта клиента_____________ от «____» ___________ ____ г.

серии _______ № __________Карта клиента______________ от «____» ___________ ____ г.

серии _______ № __________Карта клиента______________ от «____» ___________ ____ г.

Страховое событие ___________________________________________________________________________

Временная нетрудоспособность, телесные повреждения (травмы), инвалидность, смерть в результате несчастного случая или болезни

Кто является пострадавшим ___________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество

Дата и обстоятельства события _________________________________________________________________

Дата и место, причины, последовательность событий ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Впервые по поводу травмы обратился (обратилась) «______» __________________________ 20 ____ г.

в __________________________________________________________________________________________

наименование медицинского учреждения, его адрес

___________________________________________________________________________________________,

В дальнейшем лечился (лечилась) в _____________________________________________________________

наименование медицинского учреждения, его адрес

____________________________________________________________________________________________

с «______» ____________________ 20 ____ г. по «______» _____________________ 20 ____ г.

ДИАГНОЗ ________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

По факту получения телесных повреждений при ДТП / вследствие неправомерных действий третьих лиц сообщил / сообщено «____» ______________ 20___ г. в ____________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

наименование компетентного органа, его адрес

Страховую выплату прошу перечислить по следующим реквизитам:

Банк: ______________________________________________________________________________________

Филиал: ___________________________________________________________________________________

Город: ______________________________________________________________________________________

БИК (9 цифр)

ИНН (10 цифр)

Корр/сч банка: (20 цифр)

Р/сч банка: (20 цифр)

Л/сч: (20 цифр)

номер карты* (16 или 18 цифр)

*Номер карты указывается только для владельцев карт Банка ВТБ24

Владелец счета: ____________________________________________________________________________

ФИО полностью

ДОКУМЕНТЫ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ НАСТУПЛЕНИЕ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ*

Независимо от вида страхового случая к Заявлению прилагаются:

□ Копия заявления о приеме на страхование

□ Копия полиса, Копии квитанций об оплате

□ Копия паспорта заявителя

□ Копия свидетельства о рождении (если Застрахованным лицом является ребенок)

□ Документ, подтверждающий право на получение страховой выплаты, если Выгодоприобретатель не был указан в полисе

□ Копия Акта о несчастном случае на производстве, в учебном заведении (если был составлен)

□ Копия Справки о ДТП (при ДТП)

□ Копия Постановления следственных органов (если ведется следствие)

Смерть Застрахованного лица в результате несчастного случая или болезни

□ Нотариальная копия Свидетельства о смерти Застрахованного

□ Копия справки о смерти

□ Копия медицинского свидетельства о смерти

□ Копия протокола патологоанатомического исследования или судебно-медицинской экспертизы

□ Копия истории болезни с посмертным эпикризом или выписка из истории болезни с посмертным эпикризом

□ Амбулаторная карта за весь период наблюдения в поликлинике

□ Постановление о возбуждении / отказе в возбуждении уголовного дела в случае смерти вне больницы

Инвалидность Застрахованного лица в результате несчастного случая или болезни

□ Копия справки МСЭК об установлении группы инвалидности

□ Направление на МСЭ и отрывной талон (форма 088-у-06)

□ Акт освидетельствования МСЭ

□ Индивидуальная программа реабилитации инвалида

□ Амбулаторная карта за весь период наблюдения в поликлинике