| К акту освидетельствования № _______ от_______________________ Наименование учреждения МСЭ__________________________________
|
| 1.
| ФИО инвалида_____________________________________________
|
| 2.
| Дата, год рождения_________________________________________
|
| 3.
| Адрес постоянного или временного проживания (подчеркнуть) _________________
|
| 4.
| Общее образование (подчеркнуть)
|
|
| не имеет, вспомогательная школа, начальное, основное общее (9 кл.), среднее полное (11 кл.), другое_________________________
|
| 5.
| Профессиональное образование (подчеркнуть): не имеет, проф. подготовка, начальное, среднее, высшее, послевузовское, дополнительное _____________________________
|
| 6.
| Профессия______________________________________________________________
|
| 7.
| Специальность __________________________________________________________
|
| 8.
| Квалификация (разряд, категория, звание)____________________________________
|
| 9.
| Работа, выполняемая к моменту освидетельствования:
|
| 9.1
| профессия_________________________________________________
|
| 9.2
| специальность _____________________________________________
|
| 9.3
| должность ________________________________________________
|
| 9.4
| по уходу за больным (по договору, за родственником) _________
|
| 9.5
| выполнение общественных работ (каких) ____________________________________
|
| 9.6
| ведение домашнего хозяйства (в городе, в сельской местности)__________________
|
| 9.7
| самозанятость (эпизодическая, постоянная, краткое описание работы)____________
|
| 9.8
| место работы, адрес ______________________________________________________
|
| 10.
| Социально-бытовой статус (подчеркнуть): одинокий; семейный (указать количество членов семьи); кормилец (указать количество иждивенцев); иждивенец; сирота, другое____________
|
| 11.
| Социально-экономический статус (подчеркнуть): работающий, неработающий, безработный, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, пенсионер в связи с выслугой лет, другое_ __ _____
|
| 12.
| Социально-средовые условия (подчеркнуть) ___________________
|
| 12.1.
| собственный дом, наличие удобств (общая площадь, м2) _________________________
|
| 12.2.
| отдельная квартира (общая площадь,м2)______________________
|
| 12.3.
| комната в коммунальной квартире (общая площадь, м2) ________
|
| 12.4.
| арендуемая отдельная квартира (общая площадь, м2) ___________
|
| 12.5.
| арендуемая отдельная комната _______________________________
|
| 12.6.
| служебная жилая площадь: квартира, комната (общая площадь, м2) _______________
|
| 12.7.
| Этаж_____ лифт___________________________________________
|
| 12.8.
| удаленность жилья от транспортных коммуникаций ______________________________
|
| 12.9.
| удаленность жилья от места работы ____________________________________________
|
|
| другое____________________________________________________
|
| 13.
| Источники доходов (подчеркнуть): заработная плата, пенсия, пособие, стипендия, другие источники ____________________________________________________________________
|
| 14.
| Группа инвалидности ______________________________________
|
| 15.
| Причина инвалидности______________________________
|
| 16.
| Динамика инвалидности за последние 5 лет (по годам) ___________________________
|
| 17.
| Шифр основного заболевания по МКБ-10 ______________________________________
|
| 18.
| Нарушения функций организма (по постановлению 1/30): нарушения психических функций- 1,2,3,4 ст.____________________ языковые и речевые нарушения - 1,2,3,4 ст._____________________ нарушения сенсорных функций- 1,2,3,4 ст._____________________ нарушения стато-динамических функций - 1,2,3,4 ст._____________ висцеральные и метаболические нарушения - 1,2,3,4 ст.__________ уродующие нарушения - 1,2,3,4 ст.____________________________
|
| 19.
| Показания к проведению реабилитационных мероприятий:
|
| Ограничения жизнедеятельности
| Подлежит
|
|
| восстановлению
| компенсации
|
| способность к:
|
|
|
| самообслуживанию (ст.1, 2, 3)
|
|
|
| передвижению (ст. 1. 2, 3)
|
|
|
| ориентации (ст. 1. 2, 3)
|
|
|
| общению (ст. 1, 2, 3)
|
|
|
| обучению (ст. 1, 2, 3)
|
|
|
| трудовой деятельности (ст. 1, 2, 3)
|
|
|
| контролю за своим поведением (ст.1, 2, 3)
|
|
|
| 20. Уровень компенсации функций организма (подчеркнуть): психофизиологических - высокий, средний, низкий; личностных - высокий, средний, низкий; социальных - высокий, средний, низкий.
|
| 21. Реабилитационный потенциал (подчеркнуть): высокий, средний, низкий, отсутствует.
|
| 22. Реабилитационный прогноз (подчеркнуть): благоприятный, относительно-благоприятный, неблагоприятный, неясный.
|
|
|
|
|
|
23. Реабилитационно-экспертное заключение. _______________________________________________
_______________________________________________________________________________________
2015-06-28
354
