2015-06-28
365
| К акту освидетельствования № _______ от_______________________ Наименование учреждения МСЭ__________________________________ | |||
| 1. | ФИО инвалида_____________________________________________ | ||
| 2. | Дата, год рождения_________________________________________ | ||
| 3. | Адрес постоянного или временного проживания (подчеркнуть) _________________ | ||
| 4. | Общее образование (подчеркнуть) | ||
| не имеет, вспомогательная школа, начальное, основное общее (9 кл.), среднее полное (11 кл.), другое_________________________ | |||
| 5. | Профессиональное образование (подчеркнуть): не имеет, проф. подготовка, начальное, среднее, высшее, послевузовское, дополнительное _____________________________ | ||
| 6. | Профессия______________________________________________________________ | ||
| 7. | Специальность __________________________________________________________ | ||
| 8. | Квалификация (разряд, категория, звание)____________________________________ | ||
| 9. | Работа, выполняемая к моменту освидетельствования: | ||
| 9.1 | профессия_________________________________________________ | ||
| 9.2 | специальность _____________________________________________ | ||
| 9.3 | должность ________________________________________________ | ||
| 9.4 | по уходу за больным (по договору, за родственником) _________ | ||
| 9.5 | выполнение общественных работ (каких) ____________________________________ | ||
| 9.6 | ведение домашнего хозяйства (в городе, в сельской местности)__________________ | ||
| 9.7 | самозанятость (эпизодическая, постоянная, краткое описание работы)____________ | ||
| 9.8 | место работы, адрес ______________________________________________________ | ||
| 10. | Социально-бытовой статус (подчеркнуть): одинокий; семейный (указать количество членов семьи); кормилец (указать количество иждивенцев); иждивенец; сирота, другое____________ | ||
| 11. | Социально-экономический статус (подчеркнуть): работающий, неработающий, безработный, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, пенсионер в связи с выслугой лет, другое_ __ _____ | ||
| 12. | Социально-средовые условия (подчеркнуть) ___________________ | ||
| 12.1. | собственный дом, наличие удобств (общая площадь, м2) _________________________ | ||
| 12.2. | отдельная квартира (общая площадь,м2)______________________ | ||
| 12.3. | комната в коммунальной квартире (общая площадь, м2) ________ | ||
| 12.4. | арендуемая отдельная квартира (общая площадь, м2) ___________ | ||
| 12.5. | арендуемая отдельная комната _______________________________ | ||
| 12.6. | служебная жилая площадь: квартира, комната (общая площадь, м2) _______________ | ||
| 12.7. | Этаж_____ лифт___________________________________________ | ||
| 12.8. | удаленность жилья от транспортных коммуникаций ______________________________ | ||
| 12.9. | удаленность жилья от места работы ____________________________________________ | ||
| другое____________________________________________________ | |||
| 13. | Источники доходов (подчеркнуть): заработная плата, пенсия, пособие, стипендия, другие источники ____________________________________________________________________ | ||
| 14. | Группа инвалидности ______________________________________ | ||
| 15. | Причина инвалидности______________________________ | ||
| 16. | Динамика инвалидности за последние 5 лет (по годам) ___________________________ | ||
| 17. | Шифр основного заболевания по МКБ-10 ______________________________________ | ||
| 18. | Нарушения функций организма (по постановлению 1/30): нарушения психических функций- 1,2,3,4 ст.____________________ языковые и речевые нарушения - 1,2,3,4 ст._____________________ нарушения сенсорных функций- 1,2,3,4 ст._____________________ нарушения стато-динамических функций - 1,2,3,4 ст._____________ висцеральные и метаболические нарушения - 1,2,3,4 ст.__________ уродующие нарушения - 1,2,3,4 ст.____________________________ | ||
| 19. | Показания к проведению реабилитационных мероприятий: | ||
| Ограничения жизнедеятельности | Подлежит | ||
| восстановлению | компенсации | ||
| способность к: | |||
| самообслуживанию (ст.1, 2, 3) | |||
| передвижению (ст. 1. 2, 3) | |||
| ориентации (ст. 1. 2, 3) | |||
| общению (ст. 1, 2, 3) | |||
| обучению (ст. 1, 2, 3) | |||
| трудовой деятельности (ст. 1, 2, 3) | |||
| контролю за своим поведением (ст.1, 2, 3) | |||
| 20. Уровень компенсации функций организма (подчеркнуть): психофизиологических - высокий, средний, низкий; личностных - высокий, средний, низкий; социальных - высокий, средний, низкий. | |||
| 21. Реабилитационный потенциал (подчеркнуть): высокий, средний, низкий, отсутствует. | |||
| 22. Реабилитационный прогноз (подчеркнуть): благоприятный, относительно-благоприятный, неблагоприятный, неясный. | |||
23. Реабилитационно-экспертное заключение. _______________________________________________
_______________________________________________________________________________________
