от Клуба Дата и место проведения

Фамилия, имя, отчество (полностью)

Кол-во проф. боев

Дата рождения

Спортивное звание, разряд

Прописка (населенный пункт)

Подпись спортсмена

Виза спортивно- физкультурного диспансера, печать

Тренер Фамилия, имя, отчество (полностью)

Гражданство

Руководитель клуба ______________________________________________________________________________________

(Полное наименование Клуба)

______________ _____(_____________ ________)_____________________________________________

подпись Ф.И.О. (юридический адрес, контактный телефон)

М.П.

Руководитель

Региональной федерации ____________________ (______________________) ____________________________________________

подпись Ф.И.О. (юридический адрес, контактный телефон)

М.П.

ПРИЛОЖЕНИЕ №2

В Региональную федерацию

(указать наименование)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ____________________________________________________, прошу оформить мне региональную лицензию спортсмена по смешанному боевому единоборству (ММА) на 2015 год для участия в чемпионате ________________________ по СБЕ (ММА) 2015 года. Настоящим заявлением подтверждаю, что признаю и готов выполнять все положения «Устава Союза ММА России», «Регламента Союза ММА России», «Положения о чемпионате России».

Фамилия, имя, отчество (полностью)
Дата и место рождения
Гражданство
Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)
Адрес места жительства, контактный телефон
Степень мастерства (разряды, звания, титулы) в различных видах единоборств.
Стаж занятий (указать какими видами единоборства)
Указать тренеров за последние 5 лет, их категорию, звания и период занятий.
Даты и перечень турниров, в которых спортсмен принимал участие, в т.ч. и в профессиональных.
Принадлежность к Клубам (юридическому лицу), которые спортсмен представлял на различных соревнованиях с указанием времени.

________________________ /_____________________/ «___» ____________ 2014г

(Подпись) (Расшифровка подписи)

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

К А Р Т О Ч К А У Ч А С Т Н И К А

Вес ____________ № жеребьевки_________

Ф.И.О.____________________________________________________________

Спортивная организация________________________ город_______________

Дата рождения_______________ Гражданство__________________________

Вид единоборства___________________________________________________

Степень мастерства (разряд, звание, титулы)____________________________

__________________________________________________________________

Стаж занятий ___________ Тренер___________________________________

Врач соревнований (Ф.И.О.) ___________________ Подпись______________

Судья на взвешивании (Ф.И.О.) ________________ Подпись______________

Р А С П И С К А

Я, ________________________________________________________________

с Положением, Правилами и условиями проведения соревнований

__________________________________________________________________

проводимых «____»___________________2015 г. ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять. Считаю, что я физически и технически подготовлен для выступления в данных соревнованиях. В случае получения мной различных травм и даже летального исхода ни я, ни мои родственники, а также мои доверенные лица претензий к организаторам, судьям и другим лицам, имеющих отношения к проведению соревнований, иметь не будут.

Паспортные данные: _______________________________________________

__________________________________________________________________

«____»_________________2015 г. Подпись ________________________

МОСКВА 2015

(наименование региона и соревнования)

Номер боя: весовая категория:

место		дата
Рефери		город
Арбитр		город

Синий угол		Красный угол
	фамилия
	город

Пометки	Очки	Раунд	Очки	Пометки



Официальные предупреждения		Итого		Официальные предупреждения

Победитель:

Синий угол	Красный угол
Раунд и Время	Раунд и Время
Очки	Нокаут	Сдался	Технич. победа по очкам	Технич. победа снятие врачом	Дисквалификация	Другое	Нет боя