Ситуационная задача № 22

Больной В., 33 лет, инженер, жалуется на постоянное ощущение тяжести в поясничной области с обеих сторон, без иррадиации, повышение температуры до 37,5⁰ С, отечность век, постоянную разлитую головную боль, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, появление мочи цвета мясных помоев, слабость, недомогание.

Из анамнеза заболевания: 3 недели назад перенес лакунарную ангину, лечился самостоятельно, чувствовал себя неплохо. В течение последней недели вновь поднялась температура до 37,4⁰ С, 3 дня назад проснулся с отеками под газами, головной болью, мельканием мушек перед глазами, повился шум в ушах. Количество мочи уменьшилось, она стала красной.

Объективно: Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, влажные, без высыпаний. Отеки под глазами и на пояснице. Легкая пастозность стоп, голеней. Грудная клетка правильной формы, ЧД – 18 в 1 мин., над легкими легочный звук, дыхание везикулярное. Границы относительной тупости сердца не смещены. Тоны сердца ритмичны, ЧСС 58 в 1 мин., акцент второго тона над аортой, неинтенсивный систолический шум на верхушке. АД 160/100 мм рт.ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень и селезенка не пальпируются. Поясничная область внешне не изменена, пальпация ее безболезненна. Симптом поколачивания слабо положительный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Данные дополнительных методов исследования:

1. ОАК: Нb – 110 г/л, эр. – 3,2х1012/л, лейк. – 11х109/л, э – 2%, п - 6%, с – 73%, л – 19%, СОЭ – 38 мм/ч.

2. Общий билирубин 21,8 мкмоль/л, прямой – 4,3 мкмоль/л, непрямой - 17,5 мкмоль/л; общий белок – 65 г/л; мочевина – 8,1 ммоль/л; креатинин – 0,19 ммоль/л, глюкоза 4,5 ммоль/л, холестерин 3,5 ммоль/л.

3. ОАМ: цвет красно – бурый, отн. плотность – 1,028; белок – 0,632 г/л; эп. плоский – 2-3 в п.зр.; лейк. – 2-3 в п.зр., эр. – выщелоченные сплошь; гиалиновые цилиндры – 6-7 в п.зр.

Вопросы

1. Выделите и обоснуйте синдромы; выделите ведущий.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Объясните механизм появления систолического шума на верхушке.

4. Назовите механизм образования гиалиновых цилиндров.

5. Перечислите недостающие методы обследования пациента.

Ответы

1. Синдромы: остронефритический (отечнось по глазами, уменьшение количества мочи, головные боли, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах, повышение артериального давления); гипертензионный синдром (головные боли, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах, повышение АД); мочевой синдром (уменьшение количества мочи, моча цвета мясных помоев); интоксикационный (головные боли, повышение температуры, слабость, недомогание). Ведущий – остронефритический синдром.

2. Острый гломерулонефрит, «классическая» форма.

3. Выраженная гиперволемия + АГ → увеличение нагрузка на левый желудочек – мышечный шум.

4. Гиалиновые цилиндры - слепки почечных канальцев цилиндрической формы, образуются из свернувшегося в канальцах белка и форменных элементов мочи. Выявляются при умеренной протеинурии (при острых и хронических гломерулонефритах, нефротическом синдроме и др. патологии почек, когда альбумины проходят через клубочковый фильтр). Единичные гиалиновые цилиндры появляются у здоровых лиц при физических перегрузках, дегидратации, в концентрированной кислой моче.

5. Проба Реберга – оценка функции почек, пункционная биопсия почки, белок в суточной моче, ЭКГ, УЗИ почек, рентгенография ОГК, глазное дно, консультация ЛОР-врача.