В лабораторию________________________________________________________________
(наименование учреждения)
Фамилия ______________________________ Имя__________________________________
Отчество ______________________________ Возраст_______________________________
Место жительства_____________________________________________________________
(область, город, район, населённый пункт)
Место работы (учебы) _________________________________________________________
Номер истории болезни ______________ Дата заболевания__________________________
Дата и время смерти___________________________________________________________
Клинический диагноз__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Патологоанатомический диагноз_________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Вид материала ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дата и время отбора материала__________________________________________________
Дата и время отправки материала________________________________________________
|
|
Дополнительные сведения______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
ФИО патологоанатома (судмедэксперта), направившего
материал для исследования_____________________________________________________
ФИО эпидемиолога (инфекциониста),
присутствовавшего при вскрытии________________________________________________
ФИО лица, доставившего
материал в лабораторию________________________________________________________
Дата и время доставки материала в лабораторию___________________________________
Приложение 8
к МУК 4.2.3009 -12
Результат выявления РНК вируса Западного Нила методом ОТ-ПЦР
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Материал для исследования _________________________________________________
Дата забора материала _____________________________________________________
Дата поступления материала ________________________________________________
Наименование и номер серии используемой для проведения исследования тест-системы ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Результат исследования: специфическая РНК вируса ЛЗН ______________________
________________________________________________________________________
ФИО и должность лица, проводившего исследование______________________________
Дата _______________________
Подпись ____________________
Приложение 9
к МУК 4.2.3009 -12
Результат анализа серологических исследований на наличие вируса Западного Нила
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Арес ______________________________________________________________________
Материал для исследования - сыворотка крови _______________________________
Дата взятия крови _________________________________________________________
Дата поступления сыворотки ________________________________________________
Метод исследования ИФА ____________________________________________________
|
|
Наименование и номер серии используемой для проведения исследования тест-системы ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Результат исследования IgM - IgG -
Титр антител IgM - IgG –
ФИО и должность лица, проводившего исследование______________________________
Дата ____________________
Подпись ____________________
Приложение 10
к МУК 4.2.3009 -12
Направление
На исследование полевого материала с целью выявления
Вируса Западного Нила
В лабораторию________________________________________________________________
(наименование учреждения)
Дата забора материала___________________________________________________________
Место сбора___________________________________________________________________
Вид собранного полевого материала______________________________________________
_____________________________________________________________________________
Количество объектов в пробе____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Способ отбора материала _______________________________________________________
Дополнительные сведения ______________________________________________________
Ф.И.О. работника, направившего
материал для исследования______________________________________________________
Ф.И.О. лица, доставившего материал в лабораторию ________________________________
Дата и время отправки материала_________________________________________________
Приложение 11
к МУК 4.2.3009 -12
Перевиваемые клеточные культуры, питательные среды и растворы для культур клеток,
Рекомендуемые антибиотики для использования в культурах клеток при проведении