2015-06-24
1108
от «__» _______________ 20__ г.
1. ______________________________________________________________________________
(условное наименование получателя и его почтовый,
________________________________________________________________________________
телеграфный и железнодорожный адрес)
2.
(условное наименование изделия, заводской номер, условное
______________________________________________________________________________
наименование поставщика (исполнителя работ), дата
________________________________________________________________________________
поступления (дата подписания приемного акта)
Гарантийный срок._______________________________________________________________
(вид, продолжительность, указывается
________________________________________________________________________________
начальный момент исчисления и использованная часть гарантийного срока)
Гарантийная наработка ___________________________________________________________
(указывается количество часов, километров, циклов и т. п. и использованная часть)
3. ______________________________________________________________________________
(наименование вышедшей из строя детали, прибора, агрегата, узла, заводской номер, поставщик)
Гарантийный срок _______________________________________________________________
(вид, продолжительность, указывают начальный момент исчисления
________________________________________________________________________________
и использованную часть гарантийного срока)
Гарантийная наработка ___________________________________________________________
(указывается количество часов, циклов, километров и т. п. и использованная часть)
4. Дата обнаружения дефекта ______________________________________________________
5. Уведомление о вызове представителя поставщика выслано
«__»__________________ 20__ г. за № ________________
6. Описание обнаруженного дефекта ________________________________________________
7. Причины возникновения дефекта, обстоятельства, при которых он возник, соблюдение правил эксплуатации ________________________________________________________________
8. Изделие подлежит _____________________________________________________________
(восстановлению силами получателя, поставщика, у получателя, у поставщика)
9. Заменить (отремонтировать) _____________________________________________________
(детали, приборы, агрегаты, узлы)
10. Сведения об устранении обнаруженного дефекта (заполняют, если изделие восстановлено до окончания составления акта)
________________________________________________________________________________
(изделие восстановлено и испытано получателем или поставщиком,
________________________________________________________________________________
соответствует требованиям эксплуатационной и ремонтной документации,
________________________________________________________________________________
чьи использованы средства и ЗИП для восстановления,
________________________________________________________________________________
доукомплектования, наименование и номер документа, по которому
________________________________________________________________________________
проводились работы, дата)
11. Причины, вызвавшие составление одностороннего рекламационного акта _____________
________________________________________________________________________________
12. Дополнительные данные_______________________________________________________
Заключение _____________________________________________________________________
(характер дефекта, решение о восстановлении или замене продукции,
________________________________________________________________________________
место восстановления, силы и средства, необходимость
________________________________________________________________________________
дополнительных исследований, сведения об устранении дефекта)
Приложение: ____________________________________________________________________
Составлен в ________________________________________________________экземплярах
(количество)
Экз. №___________ _______________
(адресат)
Экз. №___________ _______________
(адресат)
Экз. №___________ _______________
(адресат)
Экз. №___________ _______________
(адресат)
Экз. №___________ _______________
(адресат)
ПРИЛОЖЕНИЕ № 22
к Наставлению
_______________________________________________
(наименование и адрес предприятия поставщика)
_______________________________________________
(представитель заказчика на этом предприятии)
| УТВЕРЖДАЮ Начальник УГПС (ОГПС) М.П. __________________________ (подпись, инициалы, фамилия) «_____» ____________ 20___ г. |
