Заявка на участие в конференции

Форма участия (нужное подчеркнуть):

- личное участие с выступлением;

- личное участие без выступления;

- публикация тезиса без личного участия.

Фамилия, имя, отчество:__________________

Курс _______Факультет __________

Название Вуза, город______________________

Адрес для пересылки сборника (с указанием почтового индекса):_________ ______________

Телефон: ___________ Факс _________________

E-mail: ___________________________________

Название доклада:

Для доклада необходима аппаратура (указать):

Необходимость обеспечения местами в обще­житии: да, нет (нужное подчеркнуть)

Количество мест:________________________

Сроки: с____________ по_________________

МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФГБОУ ВПО «ОМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

АГРАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ

П.А. СТОЛЫПМНА»