Хориальной и амниотической полостей

Продольное сканирование. Поперечное сканирование.

А1, В1, С1 – продольный, передне-задний и поперечный размеры (соответственно) хориальной полости.

А2, В2, С2 – продольный, передне-задний и поперечный размеры (соответственно) амниотической полости.

Dm – средний диаметр полостей, вычисляемый, как средне-арифметическое суммы значений продольного, передне-заднего и поперечного размеров.

Нормальное изменение соотношений размеров амниотической и хориальной полостей плодного яйца в процессе его развития не должно иметь клинических проявлений и сопровождаться осложнённым течением беременности.

Воздействие неблагоприятных факторов в ранние сроки гестационного периода вызывает изменение морфологии и функции амниона. В результате этого происходит либо замедленный рост амниотической полости и возникает избыточное экзоцеломическое пространство, способное сохраняться до 16-17 недель, либо ускоренное увеличение объёма полости амниона, что приводит к досрочной облитерации экзоцелома. Данные состояния, являются разновидностью бластопатий – первичных нарушений развития плодного яйца и эмбриона, составляющих большой процент среди причин раннего прерывания беременности. Выявлено сочетание нарушения роста амниотической полости с пороками развития и хромосомной патологией эмбриона. Указывается на значительную роль генитальной инфекции в патогенезе аномалий экстраэмбриональных образований.

· Алантоис и пуповина. В 3-4 не­дели беременности пупочный канатик еще отсутствует, так как эмбрион в эти сроки прикрепляется к внутренней по­верхности хориона с помощью питательной ножки - алантоиса - длиной 0,1 см. К 8 неделе беременности питательная ножка покры­вается амнионом и "превращается" в пуповину, к этому вре­мени в ней формируются три кровеносных сосуда. К 10 не­делям беременности длина пупочного канатика достигает 6-8 см, диаметр его не превышает 0,3 см, а «алантоисный остаток» определяется у плода до 8-12 недель в виде физиологической пупочной грыжи.

В) Эмбрион

Развитие эмбриона в 1 триместре должно поэтапно отражаться в протоколах ЭИ. При этом по мере прогрессирования беременности, доступными для визуализации становятся всё большее количество структур, подлежащих идентификации, относительно нормы:

- 4 недели: устанавливается наличие эмбриона, располагающегося по контуру желточного мешка; определяется «длина»;

- 5 недель: измеряются КТР и размер головки; регистрируется сердцебиение, определяется ЧСС – критерий нормы не менее 100 уд./мин.

- 6 недель: эмбрион визуализируется отдельно от желточного мешка; измерение КТР и размер головки; ЧСС – не менее 110 уд/мин;

- 7 недель: возможна отчетливая ви­зуализация головы и туловища; до 10 недель измерению подлежат КТР и БПР; ЧСС – не менее 130 уд/мин;

- 8 недель: начинают дифференцироваться конечности, может регистрироваться двигательная активность;

- 9 недель: доступна дифференциация частей туловища, конечностей, регистрация движений отчётливая; отмечается структуризация головного мозга; норма ЧСС – 150-170 уд./мин;

- 10 недель: дифференцируются отделы головного мозга, лицевые структуры, структуры сердца, желудок, мочевой пузырь, отделы конечностей; измеряются дополнительно длина носовой кости, толщина воротниковой зоны, длина бедренной кости; норма ЧСС до 14 недель – 140-160 уд./мин; становится отчётливой визуализация пуповины;

- 11 недель: доступна отчётливая симметричная дифференциация структур головного мозга, лицевых структур, позиция сердца, желудка, мочевого пузыря; дифференцируются пальцы на кистях и стопах; дополнительно измеряются внутренний межорбитальный размер и длина плечевой кости;

- 12-13 недель – доступны для измерения все фетометрические параметры.

Таким образом, поэтапная оценка и измерение структур эмбриона позволяет своевременно выявлять врождённые аномалии с первого триместра.

Особого внимания заслуживает применение 3-4-D сканирования – реконструкция объёмного изображения эмбриона, что даёт дополнительные возможности в диагностике значительного количества аномалий развития.

Необходимым в рамках ультразвукового скрининга в 11-14 недель беременности следует считать и определение особенностей маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики, однако достоверных диагностических критериев в научно-практической литературе не представлено.

Во II и III триместрах для оценки соответствия фетометрических показателей предполагаемому гестационному сроку и выявления синдрома задержки роста плода (СЗРП) обычно определяют: бипариетальный и лобно-затылочный размеры головки плода или ее окружность, межполушарный размер мозжечка, средний диаметр живота или его окружность, длину бедренной и плечевой костей, а так же длину стопы.

На основании фетометрических показателей возможно вычисление предполагаемой массы и длины плода.

Точность проводимых измерений является одним из наиболее важных факторов эффективной диагностики. Основой эхографической диагностики при уточнении срока беременности и выявлении СЗРП является сопоставление фетометрических показателей с нормативными для данного срока беременности.

Для диагностики СЗРП важно определить размеры головы плода, так как при отставании развития плода его головной мозг продолжает увеличиваться, несмотря на то что развитие других частей тела замедляется. Однако при очень длительной и выраженной гипоксии замедляется развитие и головного мозга плода.

Следует установить также и размеры живота плода. Это обусловлено тем, что при СЗРП происходит их отставание от соответствующих нормативов за счет уменьшения размеров печени и снижения толщины подкожножировой клетчатки.

Обязательным является измерение длины конечностей плода. Выраженное и длительное нарушение кровоснабжения плода сопровождается угнетением роста эпифизов костей плода, что приводит к уменьшению их длины.

Для повышения эффективности диагностики необходимо использовать дополнительные параметры при измерении головы плода, туловища плода, среднего диаметра грудной клетки, конечностей плода (длина лучевой и локтевой костей, ширина лопатки).

При выявлении несоответствия фетометрических показателей нормативным для данного срока беременности производят дополнительные измерения и вычисление соотношений между окружностью головы и окружностью живота. Одним из критериев диагностики асимметричной формы СЗРП считают соотношение длины бедренной кости к окружности живота, так как оно остается неизменным после 22-24 недель при нормальном течении беременности и составляет в среднем 22±2%.

Определение предполагаемой массы плода в диагностике СЗРП также имеет важное практическое значение. Расчет предполагаемой массы плода осуществляют на основании данных фетометрии. С этой целью предложено использование различных формул.

В частности, может быть использована формула, предложенная Демидовым В.Н. и соавт.: М (масса плода в граммах) = (средний размер сердца/средний размер головы) — (длина бедра/средний диаметр живота).

Эхографическим признаком симметричной формы СЗРП является пропорциональное уменьшение фетометрических параметров до уровня ниже индивидуальных колебаний для данного срока беременности. Важным условием для диагностики этой формы СЗРП является знание истинного срока беременности. При симметричной форме СЗРП соотношение длины бедренной кости к окружности живота и окружности головы к окружности живота остаются в пределах нормативных индивидуальных колебаний.

Для дифференциальной диагностики симметричной формы СЗРП с конституциональной особенностью развития плода, которое получило определение «плод с малой массой для данного срока беременности», проводят динамическое наблюдение для определения темпов роста плода.

Следует также учитывать, что СЗРП плода является одним из признаков имеющейся патологии.

Наличие нормальных темпов роста плода при малых его размерах, отсутствие признаков плацентарной недостаточности и предпосылок для ее развития свидетельствует о конституциональных особенностях развития плода, что не является признаком патологии.

При асимметричной форме СЗРП плода основным диагностическим признаком является отставание размеров туловища плода от нормативных показателей, характерных для данного срока беременности. Размеры головки и конечностей плода, как правило, соответствуют нормативным значениям. При этом происходит повышение соотношения длины бедренной кости к окружности живота и окружности головы к окружности живота.

При доношенной беременности на фоне длительного СЗРП может отмечаться снижение темпов роста головы плода и длины бедренной кости.

В этом случае рекомендуется определять предполагаемую массу и длину плода, а также производить расчет массо-ростового показателя с последующим сопоставлением полученных данных с нормативными показателями для данного срока беременности.

Иногда имеется непропорциональное отставание фетометрических показателей от нормативных значений. При этом наблюдается преимущественное отставание размеров туловища плода и, в меньшей степени, размеров головы и конечностей, что квалифицируется как «асимметричная смешанная форма СЗРП» и сопровождается наиболее высокой частотой неблагоприятных перинатальных исходов.

Одновременно проводят оценку анатомии плода для выявления аномалий его развития, маркеров этих аномалий или других видов поражений. При их обнаружении пациентку направляют для более углубленной диагностики на втором уровне обследования.

В оценке характера течения беременности существенное значение имеет определение объема околоплодных вод (ООВ), которое является неотъемлемой частью антенатального ультразвукового исследования и служит диагностическим тестом при выявлении беременных группы высокого риска по развитию различной патологии.

Источниками околоплодных вод являются ультрафильтрат плазмы крови матери, амниотические оболочки и почки плода, которые продуцируют 600-800 мл мочи в сутки (при доношенной беременности). Объем амниотической жидкости возрастает по мере развития беременности и к ее окончанию составляет 800-1000 мл. При доношенной беременности за 1 ч. происходит обмен 500-600 мл вод. Полный обмен осуществляется в течение 3 ч. Кроме амниона и хориона, в обмене околоплодных вод активное участие принимает плод, который способен заглатывать их в объеме до 20 мл в час.

Уменьшение околоплодных вод до 500 мл и менее (в конце беременности) считают маловодием, а увеличение более 1500 мл — многоводием.

К ведущим причинам уменьшения околоплодных вод относят нарушение функции плодных оболочек или частичный их разрыв.

Выделяют 3 клинико-морфологические формы маловодия.

• При инфекционном поражении околоплодных оболочек количество околоплодных вод уменьшается из-за некроза амниального эпителия и плаценты. Протеолитические ферменты, образующиеся в очагах воспаления, приводят к ослаблению эластичности оболочек, их повреждению и частичному разрыву.

• При атрофическом поражении децидуальной оболочки вследствие хронического эндометрита, а также в результате эндокринной патологии, приводящей к недостаточной децидуализации эндометрия, децидуальные клетки в недостаточном количестве продуцируют пролактин, влияющий на осмотические процессы в стенке амниона, что и приводит в конечном итоге к маловодию.

• Дизонтогенетическая форма маловодия наблюдается при гестозе и экстрагенитальных заболеваниях, приводящих к ФПН. В результате атрофии ворсин снижается резорбция воды и блокируется транспорт пролактина в амниотическую полость.

Причиной маловодия является также снижение продукции мочи почками плода. Уменьшению количества околоплодных вод сопутствуют агенезия почек, их двусторонняя мультикистозная дисплазия, обструкция мочевыводящих путей и др.

Уменьшение ООВ часто сочетается со ЗВУР плода и является неблагоприятным прогностическим признаком с точки зрения увеличения числа перинатальных потерь.

При целом ряде патологических состояний во время беременности имеет место и многоводие.

Причины, способствующие развитию многоводия:

• Изосерологическая несовместимость крови матери и плода, сахарный диабет, осложнения беременности, связанные с артериальной гипертензией (затруднение резорбции жидкости через плодные оболочки).

• Воспалительные процессы, особенно вызванные возбудителями урогенитальной инфекции.

• Пороки развития плода. При атрезии пищевода и тонкой кишки, пилоростенозе плод не заглатывает должного количества околоплодных вод. Анэнцефалия также приводит к нарушению глотательных движений плода в результате поражения ствола мозга. Транссудация жидкости через мозговую оболочку происходит в результате энцефалоцеле.

В процессе исследования фиксируют не только сам факт аномального количества околоплодных вод, но и степень выраженности этой патологии, несмотря на значительный элемент субъективности такой диагностики.

Оценка ООВ при эхографическом исследовании возможна путем определения среднего диаметра произвольно выбранных свободных пространств («карманов»), заполненных водами. ООВ считают нормальным, если средний диаметр «карманов» находится в пределах 2-8 см. Многоводие характеризуется величиной «карманов» более 8 см, а маловодие — менее 2 см. За выраженное маловодие принимают наличие свободного «кармана» размером менее 1 см.

Важным диагностическим критерием состояния плодово-плацентарного комплекса является определение структуры плаценты, в связи с тем, что ее компенсаторно-адаптационные возможности играют важную роль во взаимоотношениях между организмом матери и плода. Для каждого этапа развития плаценты характерны определенные адаптационные реакции, создающие оптимальные условия для развития плода.

Одним из эхографических показателей является оценка степени зрелости плаценты.

Этот показатель позволяет оценить структурные изменения в плаценте в III триместре беременности, которые могут носить физиологический характер и соответствовать сроку беременности или, наоборот, приобретают патологический характер.

На основании эхографической характеристики хориальной пластины, паренхимы плаценты и базального слоя в зависимости от срока беременности выделяют четыре степени зрелости плаценты: 0, I, II, III. При физиологическом течении беременности структурные изменения в плаценте происходят параллельно развитию и созреванию плода.

При 0 степени зрелости плаценты определяется прямая и ровная хориальная пластина. Паренхима плаценты гомогенная, пониженной эхоплотности. Базальный слой не идентифицируется. Чаще всего 0 степень выявляется с 20 до 30 нед. беременности.

Для I степени зрелости характерна слегка волнистая хориальная пластина с наличием линейных структур повышенной эхоплотности. В субхориальной зоне выявляются чередующиеся участки повышенной и пониженной звукопроводимости с нечеткими контурами

При II степени зрелости на хориальной пластине выявляются углубления, переходящие в перпендикулярные линейные уплотнения, не доходящие до базального слоя. Эхопроводимость паренхимы плаценты снижается, в ней определяются эхогенные включения в виде линий, точек и запятых, которые становятся более выраженными и многочисленными; вдоль базального слоя располагаются линейные эхо-генные зоны. II степень зрелости в большинстве наблюдений выявляется в срок 34-36 нед., и в некоторых случаях — до 40 нед.

Для III степени зрелости характерным является наличие углублений в хориальной пластине, переходящих в перпендикулярные линейные уплотнения, которые доходят до базального слоя. В паренхиме плаценты определяются округлые участки повышенной эхоплотности с эхоразрежением в центре, а также уплотнения неправильной формы, дающие акустическую тень. В области базального слоя визуализируются обширные, частично слившиеся эхопозитивные зоны. III степень зрелости характерна для срока доношенной беременности (38-40 нед.).

Наиболее часто при ФПН отмечается опережение степени зрелости плаценты гестационного срока. Такая ситуация может быть сопряжена с более частыми явлениями угрозы прерывания беременности, преждевременными родами, ЗВУР плода и другими нарушениями.

Заслуживает внимания и целый ряд других характеристик плаценты, которые могут иметь патологические признаки: характер дополнительных патологических включений в структуре плаценты, ее толщина и расположение.

При ультразвуковом сканировании обнаруживают картины кистозных изменений, признаками которых являются эхонегативные образования различной величины.

Отложение солей кальция на участках межворсинчатого фибриноида и в базальном слое относят к изменениям дистрофического характера. Ультразвуковая картина при этом характеризуется наличием включений повышенной акустической плотности различных размеров.

В качестве показателя функционального состояния фетоплацентарного комплекса целесообразно определять сердечную деятельность плода при помощи эхографического исследования для выявления частоты его сердцебиений и характера сердечного ритма. С этой целью проводят поперечное сканирование грудной клетки плода в масштабе реального времени, в режиме В/М с получением четырехкамерного среза сердца на уровне атриовентрикулярных клапанов.

При нормальном состоянии плода его сердцебиение имеет ритмичный характер, а частота ударов варьирует в пределах 110-160 уд./мин. О наличии гипоксии плода свидетельствуют брадикардия или тахикардия, а также единичные или периодические экстрасистолии.

Дыхательные движения плода (ДДП) — один из факторов, оказывающих влияние на гемодинамические процессы плода и плаценты. Определяют ДЦП при продольном и поперечном сканировании туловища плода в течение 30 мин в масштабе реального времени, в режиме В/М по характеру смещения грудной клетки и живота плода.