Третий период родов (последовый) начинается сразу после рождения ребенка и заканчивается рождением последа (плацента с остатком пупочного канатика и оболочками). Это самый короткий из периодов (10-15 мин — у повторнородящих, до 30 мин — у первородящих. В 3 периоде родов проводят наблюдение за роженицей (общее состояние, артериальное давление, пульс, характер и количество выделений из родовых путей). При наличии патологического кровотечения (более 250 мл) или отсутствия выделения последа в течении 30 минут определяют наличие основных признаков отделения плаценты: Шредера – изменение контура матки при отделении плаценты, Альфельда – удлинение пуповины при отделении плаценты, Кюстнера-Чукалова – при надавливании ребром ладони над лоном пуповина не втягивается, что свидетельствует об отделении плаценты от стенки матки. При наличии признаков отделения плаценты прибегают к одному из приемов наружного выделения последа.
9. Послеродовой период
Послеродовой (пуэрперальный) период продолжается 6-8 нед., из которых родильница в раннем периоде (первые 2 ч после родов) находится под наблюдением бригады родильного зала, затем 5-7 суток — в послеродовом отделении и далее — дома под наблюдением женской консультации.
|
|
В течение послеродового периода у родильниц происходит восстановление измененных во время беременности и родов органов и систем почти до исходных и становление лактации. Наибольшим изменениям подвергаются половые органы и молочные железы. Послеродовой период чрезвычайно опасен для родильниц восходящей (через раскрытую половую трубку) инфекцией, особенно в случаях нагноений швов, родовых травм. Поэтому акушерское обследование родильниц преследует цель контролировать, в первую очередь, степень инволюции половых органов и развитие лактации при оценке состояния остальных систем, органов.
Инволюцию тела матки контролируют по высоте стояния дна над лоном (в см) по дням послеродового периода: 13-15 см — в 1-й день, уменьшается на 0,6 см в сутки в последующие 12 дней и на 0,1 см в сутки — с 13-го по 22-й день.
Инволюция шейки матки происходит изнутри кнаружи: вначале закрывается внутренний зев, затем наружный. Сразу после родов внутренний зев пропускает 3-4 пальца, к концу 1-х суток — 2 пальца, на 3-й день — 1 палец, на 10-й — конец пальца. Наружный зев закрывается только к концу 3-й недели.
УЗИ является информативным методом контроля инволюции матки после родов, при этом определяют ее размеры, состояние полости, форму и положение. Наиболее часто используют измерение длины тела матки (расстояние от области внутреннего зева до наружной поверхности дна), переднезаднего размера (расстояние между наиболее удаленными точками передней и задней поверхности матки перпендикулярно к продольной оси), ширины (расстояние между наиболее удаленными точками боковых поверхностей тела матки перпендикулярно к продольной оси.
|
|
Полость матки визуализируется как тонкое центральное эхо высокой плотности, несколько расширяющееся в нижней трети и, в большинстве случаев, содержит незначительное количество однородных структур, свидетельствующих о наличии кровяных сгустков. При нормальном течении послеродового периода к 7-м суткам полость матки обычно освобождается от эхоструктур или же полость матки четко не визуализируется.
Инволюция матки после физиологических родов (по Стрижакову А.И. и соавт., 1990).
Сутки после родов | Биометрические показатели (УЗИ) | |||
длина, см | ширина, см | переднезадний размер, см | объем, см | |
1-е | 15,02+0,19 | 11,48+0,38 | 8,13+0,15 | 654,0+20,54 |
3-е | 13,41+0,18 | 11,1+0,16 | 8,44+0,13 | 573,83+19,66 |
5-е | 11,38+0,33 | 9,7+0,36 | 7,72+0,21 | 444,1 + 15,71 |
7-е | 10,52+0,20 | 9,65+0,16 | 7,70+0,12 | 355,28+8,14 |
Обычно матка занимает срединное положение и слегка ротирована вокруг продольной оси вправо. При продольном сканировании на 3-й сутки матка обычно шаровидной формы, на 5-е — овоидной, а к концу 1-й недели после родов — грушевидной формы.
Комплексная эхографическая оценка процессов обратного развития матки позволяет выявить такие осложнения послеродового периода, как гемато- и лохиометра, задержка в матке частей последа, субинволюция матки на фоне эндометрита.
Для ультразвуковой картины гемато- и лохиометры характерна шарообразная форма матки и расширение ее полости, содержащей разнородные эхоструктуры (чередование включений средней эхоплотности с эхонегативными участками).
Задержавшаяся плацентарная ткань выглядит при УЗИ как образование средней эхоплотности, окруженное тонкой линией, — «венцом».
УЗИ матки при эндометрите обнаруживает замедление уменьшения её объема, умеренную задержку лохий, иногда с расширением полости. О воспалительных изменениях эндометрия свидетельствует обнаружение утолщенного центрального эха. По мере распространения процесса и перехода его на мышечный слой в стенке матки отмечается появление зон пониженной эхоплотности, связанное с отеком и начальными явлениями инфильтрации миометрия.
Промежность и наружные половые органы уменьшаются в течение 2-3 суток, но тонус, бывший до беременности, полностью не восстанавливается.
В послеродовом периоде из матки выделяются остатки децидуальной оболочки крови, слизи, экссудата, которые получили название лохии (lochia). В первые дни лохии ярко-красные, кровавые (1. rubra), могут быть с мелкими свертками. С 3-х суток — коричневатые (1. fusca), на 5-9-е — желтовато-белые (1. alba), с 10-х суток — серозные (1. serosa).
Продолжительность выделений (лохий) в послеродовом периоде варьирует от 30 до 60 дней и зависит от интенсивности инволюции матки, которая, в свою очередь, связана с рядом факторов течения беременности, родов и весом новорожденного.
Обязательное клинико-лабораторное обследование в послеродовом периоде:
1. Клинический анализ крови: гемоглобин, гематокрит, эритроциты, лейкоциты, цветной показатель, тромбоциты, СОЭ, лейкоформула крови.
2. Биохимический анализ крови: общий белок, глюкоза, креатинин, билирубин общий, щелочная фосфатаза, мочевина.
3. Анализ мочи общий: удельный вес, прозрачность, Рн, глюкоза, кетоновые тела, лейкоциты, эритроциты, бактерии.
Тестовые задания для самоконтроля (выбрать правильные ответы).
1. Плоскостей малого таза различается:
А) 3
Б) 4
В) 5
Г) 6
2. Размеров входа в малый таз различается:
А) 2
Б) 4
В) 6
В) 8
3. Наружные размеры таза:
А) dist. spinarum
Б) dist. Cristarum
В) dist. Trochanterica
Г) con. Diagonalis
4. Пренатальное консультирование проводится:
|
|
А) При планированн беременности
Б) В раннем сроке беременности
В) В 20 недель беременности
Г) При возникновении осложнений
5. Первым методом обследования беременной является:
А) УЗИ
Б) Анализ крови клинический
В) ЭКГ
Г) Двуручное влагалищное исследование
6. Измерение таза беременной проводится:
А) При первичном обследовании пациентки
Б) В 12 недель беременности
В) Перед родами
Г) не однократно в течение беременности
7. Признаки беременности ранних сроков:
А) Пискачека
Б) Блюмберга
В) Горвиц-Гегара