2015-06-24
905
Гормональные и биохимические исследования используются в качестве компонента комплексной диагностики состояния плаценты и плода наряду с другими методами.
Показаниями для такой диагностики являются: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, осложнения в I триместре беременности, СЗРП, гестоз, артериальная гипертензия и гипотония, патология почек, сахарный диабет, переношенная беременность, снижение функциональной активности плода, ухудшение показателей реактивности сердечно-сосудистой системы плода по данным кардиотокографии, нарушение маточного и плодово-плацентарного кровотока и др.
Одним из современных и информативных методов диагностики, который отвечает всем требованиям, предъявляемым к скрининговым методам исследования, является иммуноферментный анализ (ИФА) ряда показателей сыворотки крови беременных женщин, к которым относят:
• хорионический гонадотропин человека (ХГЧ);
• альфа-фетопротеин;
• ассоциированный с беременностью протеин-А плазмы крови (РАРР-А);
• неконъюгированный (свободный) эстриол Е3;
• ингибин А.
Целью комбинированного скрининга в I и II триместрах беременности является определение риска наличия ряда патологических нарушений в развитии беременности, включающих:
• дефект нервной трубки и передней брюшной стенки;
• хромосомные аберрации у плода – трисомия по 21-й (синдром Дауна) и 18-й пар хромосом (синдром Эдвардса);
• акушерские осложнения.
Хорионический гонадотропин человека является гликопротеидом и имеет определенное структурное и функциональное сходство с лютеинизирующим гормоном (ЛГ). ХГЧ синтезируется главным образом в синцитиотрофобласте, а также в синцитиальных почках и свободных симпластах.
Начиная с ранних сроков беременности, ХГЧ выполняет лютеотропную функцию, поддерживая стероидогенез в желтом теле и способствуя его превращению в желтое тело беременности. Биологическое действие ХГЧ имитирует активность фолликулостимулирующего гормона и ЛГ, стимулируя функциональную активность желтого тела и непрерывную продукцию прогестерона. В свою очередь прогестерон определяет степень развития децидуальной оболочки.
ХГЧ способствует синтезу эстрогенов в фетоплацентарном комплексе, а также участвует в процессе ароматизации андрогенов плодового происхождения. ХГЧ способствует торможению иммунологических реакций организма беременной путем индукции супрессорных Т-клеток, препятствуя отторжению плодного яйца. Сегодня ХГЧ рассматривается как основной иммунодепрессант в предотвращении иммуноконфликта и отторжения плода.
В ранние сроки беременности экскреция ХГЧ с мочой отражает гормональную функцию трофобласта.
ХГЧ в сыворотке материнской крови выявляется уже на 8-9-й день после зачатия. В I триместре беременности концентрация ХГЧ повышается очень быстро, удваиваясь каждые 2-3 дня, достигая максимума на 8-10-й неделе беременности. После этого концентрация гормона начинает снижаться и в течение второй половины беременности остается относительно постоянной.
При наличии хромосомных аберраций у плода уровень b-субъединицы ХГЧ повышается быстрее, чем уровень общего ХГЧ. В этой связи определение b-ХГЧ целесообразно использовать для исследования в I триместре беременности. Во II триместре может быть использовано определение общего ХГЧ и свободной b-субъединицы ХГЧ.
Альфа-фетопротеин (АФП) представляет собой специфический фетальный глобулин, который первоначально, с 6 нед., синтезируется в желточном мешке эмбриона, а начиная с 13 нед. беременности — в печени плода. В ранние сроки беременности АФП составляет около 30% белков плазмы плода. Концентрация АФП взаимосвязана со сроком беременности и массой плода, что позволяет судить о степени его развития в соответствии с гестационным сроком.
В крови беременных увеличение концентрации АФП происходит с 10 недель, достигая максимальных величин в 32-34 нед. В дальнейшем концентрация белка в сыворотке крови беременных снижается.
Увеличение или уменьшение содержания АФП по сравнению с уровнем, характерным для нормального течения беременности, является признаком нарушения состояния плода.
Значимым принято считать повышение уровня АФП в 2,5 раза и более от среднего значения для конкретного срока беременности, что свидетельствует о высоком риске наличия целого ряда врожденных нарушений и осложнений беременности. При хромосомных аберрациях, наоборот, наблюдается снижение уровня АФП. По мере увеличения срока беременности число ложноположительных результатов возрастает и после 23-й недели определение уровня АФП в крови скринингового значения не имеет.
РАРР-А (ассоциированный с беременностью протеин-А плазмы крови) является высокомолекулярным тетрамером, который относится к ферментам класса металлопептидаз. РАРР-А не является сугубо специфичным для беременности. Его концентрации обнаруживаются и у небеременных женщин. При этом белок синтезируется клетками эндометрия, а также в толстом кишечнике и в почках, обнаруживается в фолликулах и слизистой оболочке маточных труб.
Во время беременности РАРР-А образуется в клетках синцитиотрофобласта. Концентрация белка начинает значительно увеличиваться с 7-8 нед. беременности, удваиваясь через каждые 4-5 дней, и к 10-й неделе возрастает примерно в 100 раз. Дальнейший рост уровня РАРР-А продолжается в течение всей беременности.
РАРР-А относится к группе белков-иммуносупрессоров, наряду с ХГЧ и АФП, обеспечивая подавление иммунной реактивности материнского организма к развивающемуся плоду. В связи с тем, что этот белок играет важную роль в обеспечении иммунной толерантности плода, его дефицит следует расценивать как одно из проявлений фетоплацентарной недостаточности.
Нормальный уровень РАРР-А в I триместре в 99% ассоциирован с благоприятным исходом беременности.
РАРР-А считается одним из лучших сывороточных маркеров I триместра, особенно для выявления хромосомных аберраций. Для правильной интерпретации результатов определения РАРР-А необходима точная информация о сроке беременности, так как уровень РАРР-А очень быстро возрастает в течение I триместра беременности.
Неконъюгированный (свободный) эстриол E3. В начале беременности, когда плацента еще не сформирована как эндокринный орган и не функционирует кора надпочечников плода, основное количество эстрогенов вырабатывается в желтом теле яичников матери.
В 12-15 недель беременности продукция эстрогенов возрастает, а среди их фракций начинает преобладать эстриол (Е3). При этом соотношение фракций эстрогенов эстриол — эстрон — эстрадиол составляет 30:2:1. В конце беременности количество эстриола увеличивается в 1000 раз по сравнению с исходным состоянием.
Холестерин, синтезируемый в организме беременной, в плаценте преобразуется в прегненолон и прогестерон. Плацентарный прегненолон поступает в организм плода и, наряду с плодовым прегненолоном, в надпочечниках плода трансформируется в дегидроэпиандростерон-сульфат (ДЕА-сульфат).
В печени плода ДЕА-сульфат гидролизуется до 16-ОН-ДЕА-сульфата, который переходит в плаценту, где под воздействием сульфатаз и ароматазы превращается в эстриол.
В печени беременной образуются соединения эстриола с глюкуроновой кислотой — глюкоурониды и сульфаты, которые выводятся из организма в основном с мочой и в небольшом количестве с желчью.
Большая часть (90%) циркулирующего в крови беременных эстриола образуется из андрогенных предшественников плодового происхождения, 10% эстриола синтезируется в надпочечниках матери.
Плацента и плод представляют собой единую, функционально взаимосвязанную систему синтеза эстрогенов, которые ни плацента, ни плод в отдельности не в состоянии продуцировать в достаточном количестве.
Эстрогены участвуют в регуляции биохимических процессов в миометрии, обеспечивают нормальный рост и развитие матки во время беременности, влияют на ее сократительную активность, увеличивают активность ферментных систем, способствуют повышению энергетического обмена, накоплению гликогена и АТФ, которые необходимы для развития плода. Эстрогены также вызывают пролиферативные изменения в молочных железах и в синергизме с прогестероном участвуют в подготовке их к лактации.
Учитывая, что секреция эстриола преобладает во время беременности над другими фракциями эстрогенов и зависит от предшественников, синтезируемых надпочечниками и печенью плода, уровень этого гормона в крови беременных в большей степени отражает состояние плода, чем плаценты.
Эстриол в крови беременных определяют при помощи радиоиммунологического метода с учетом суточных колебаний уровня гормона.
В первые недели беременности содержание эстрогенов в крови и экскреция их с мочой находится на уровне, соответствующем активной фазе желтого тела у небеременных женщин.
Дальнейшее развитие физиологической беременности сопровождается увеличением содержания эстриола.
Выраженное снижение, постоянно низкая величина или недостаточный подъем уровня эстриола указывают на нарушения со стороны фетоплацентарной системы.
Ингибин-А является гетеродимерным гормоном белковой природы, который оказывает супрессирующее влияние на секрецию ФСГ гипофизом. Во время беременности секретируется желтым телом, плацентой, плодными оболочками и в организме плода. Его уровень повышается до 10 нед., затем снижается и остается стабильным с 15-й по 25-ю недели, затем снова растет до пиковых значений перед родами.
Наряду с серологическими маркерами в I триместре для скрининга патологических состояний используют измерения величины воротникового пространства у плода (NT) с помощью УЗИ.
Дефект нервной трубки (ДНТ) является одними из наиболее распространенных морфологических нарушений. В этом случае более чем в половине наблюдений встречается анэнцефалия, при которой череп плода представлен только его лицевой частью. Другую половину случаев составляет дефект замыкания позвоночника, когда нервная пластинка остается открытой. Дефект нервной трубки может быть также закрыт кожей (spina bifida cystica). Различают несколько типов такого дефекта: миелоцеле, менингоцеле и миеломенингоцеле.
Уровень АФП в материнской сыворотке крови является одним из маркеров дефекта нервной трубки. Диагностическое значение имеет повышение уровня АФП в сыворотке крови в 2,5 раз больше среднего значения (МоМ) для данного срока беременности. Как правило, при дефекте нервной трубки, одновременно с повышением уровня АФП в сыворотке крови, отмечается повышение уровня АФП и в околоплодных водах.
В качестве скринингового теста для выявления дефекта нервной трубки определение уровня АФП в сыворотке крови проводят в 16-19 нед. беременности, что позволяет обнаружить более 70% подобных нарушений. Более целесообразно тест с АФП проводить в комбинации с УЗИ, что повышает вероятность выявления дефекта нервной трубки до 90%.
Одной из наиболее важных задач пренатальной диагностики является обнаружение хромосомных аберраций у плода, наиболее значимыми из которых являются трисомия 21-й пары хромосом (синдром Дауна) и трисомия 18-й пары хромосом (синдром Эдвардса). Риск рождения ребенка с синдромом Дауна для всей популяции составляет в среднем 1:800, тогда как для женщин в возрасте 35 лет этот риск возрастает до 1:380 и продолжает увеличиваться с возрастом.
Возможность пренатального выявления нарушений развития плода основана на взаимосвязи между изменениями концентрации изучаемых сывороточных маркеров и наличием той или иной аномалии у плода.
В I триместре беременности (с 8 до 13 недель) комбинированный скрининговый тест включает определение свободной b-субъединицы ХГЧ, РАРР-А (с 8 до 11 нед.) и определение толщины воротникового пространства (NT) с помощью УЗИ в 11—13 нед. беременности.
При беременности, осложненной синдромом Дауна, в I триместре уровни РАРР-А, в среднем, меньше (приблизительно половина от уровня при беременности нормальным плодом), а величина воротникового пространства (NT) и b-ХГЧ, в среднем, увеличены (примерно в 2 раза по сравнению с нормой).
Определение только двух биохимических маркеров без проведения УЗИ позволяет обнаружить около 60% плодов с синдромом Дауна (при уровне ложноположительных результатов 5%).
Во II триместре беременности для пренатального скрининга синдрома Дауна (трисомия 21) и синдрома Эдвардса (трисомия 18) целесообразно использовать квадро-тест с определением в материнской сыворотке четырех маркеров — альфа-фетопротеин (АФП), неконьъюгированный (свободный) эстриол Е3, ингибин А и хорионический гонадотропин человека (общий ХГЧ). Тест выполняют между 14 и 18 нед. беременности.
При наличии у плода синдрома Дауна, в крови женщин во II триместре беременности средние уровни АФП и неконъюги-рованного эстриола (Е3) понижены, а средние уровни ХГЧ и ингибина А в среднем в 2 раза выше значений этих маркеров при здоровом плоде в соответствующий срок беременности.
Полученные в процессе исследования величины уровней сывороточных маркеров используют для расчета вероятности наличия аномалий развития плода. При расчете степени риска обязательно учитывают как возраст пациентки, так и прогностическую ценность каждого из сывороточных маркеров.
Одним из наиболее эффективных лабораторных методов выявления синдрома Дауна и синдрома Эдвардса, а также spina bifida и анэнцефалии, является интегрированный тест, который представляет собой двухэтапный пренатальный скрининг.
На первом этапе в пробе крови оценивают уровень РАРР-А (в 8-11 нед.) и определяют величину воротникового пространства (NT) с 11 до 13 нед. беременности.
На втором этапе с 16 до 22 нед. беременности в пробе крови определяют уровни АФП, неконъюгированного эстриола, ингибина А и ХГЧ.
При положительных результатах скрининга для уточнения диагноза целесообразно выполнение УЗИ и амниоцентеза с последующим исследованием околоплодных вод.
Результаты интегрированного теста не интерпретируются, если нет одного из двух образцов крови.
Использование серологических тестов в акушерской практике позволяет только отнести пациентку к определенной группе риска по той или иной патологии. К сожалению, используемые тесты не позволяют выявить абсолютно всех беременных, у которых имеются те или иные осложнения, определяемые с помощью используемых тестов.
Оба теста позволяют разделить всех обследованных пациенток на две группы риска:
I. Скрининг-позитивная группа.
При использовании интегрированного теста приблизительно 2% среди всех обследуемых женщин попадает в группу скрининг-позитивных по возможности наличия синдрома Дауна у плода. В группе скрининг-позитивных пациенток эффективность интегрированного теста составляет около 95% верифицированных случаев с синдромом Дауна.
При использовании квадро-теста позитивный результат, как правило, выявляется у 80% пациенток при наличии у плода синдрома Дауна. Ложноположительные результаты при этом будут получены в 7% наблюдений.
Если уровень АФП составляет 2,5 МоМ или выше, результат интерпретируется как скрининг-положительный по возможности наличия дефекта нервной трубки. Приблизительно 1 из 67 женщин окажется в скрининг-положительной группе. Применение квадро-теста и интегрированного теста позволяет выявить 90% наблюдений со spina bifida и почти 100% – с анэнцефалией.
Ложноположительным тест будет приблизительно в 1,5% результатов для дефекта нервной трубки.
Высокий риск трисомии 18-й пары хромосом в рамках применения квадро-теста и интегрированного теста может быть оценен с учетом возраста беременной и серологических уровней АФП, Е3 и ХГЧ. Только около 0,3% женщин войдет в группу риска по данной патологии. Для трисомии 18-й пары хромосом вероятность ее выявления с помощью квадро-теста составляет 60%, а интегрированного теста — 80%.
При выявлении скрининг-позитивных результатов целесообразно провести детальное ультразвуковое исследование и выполнить цитогенетическое исследование околоплодных вод, полученных с помощью амниоцентеза.
В частности, при подозрении на наличие синдрома Дауна с помощью УЗИ проводят поиск характерных морфологических дефектов (врожденные пороки сердца), а также ряда вспомогательных эхографических маркеров, к которым относят укорочение длины конечностей. Могут также определяться такие маркеры, как повышенная эхогенность петель кишечника, пиелэктазия и др.
Если результаты обследования подтверждают наличие патологии плода, за женщиной всегда остается право выбора дальнейшего метода ведения данной беременности.
II. Скрининг-негативная группа.
Скрининг-негативный результат означает, что риск беременности плодом с синдромом Дауна, дефектом нервной трубки или трисомии 18-й пары хромосом ниже определенной границы риска. Однако это не исключает возможность патологии плода.
На результаты тестов оказывает влияние целый ряд факторов, которые необходимо учитывать при интерпретации результатов диагностики.
Риск возникновения осложнений при беременности с возрастом увеличивается. Следовательно, женщина старшего возраста с большей вероятностью будет иметь положительный результат скрининга. Этот фактор учитывается в расчетах. Но, независимо от возраста, риск должен быть все равно оценен в совокупности с сывороточными маркерами. Уровни серологических маркеров имеют тенденцию к снижению у женщин с избыточной массой тела и тенденцию к увеличению у хрупких женщин.
Уровень ХГЧ приблизительно на 10%, выше, а уровень Е3 примерно на 10% ниже у женщин, беременность у которых наступила после ЭКО, по сравнению с женщинами, у которых беременность наступила естественным образом.
В I и II триместрах уровни серологических маркеров повышены при многоплодной беременности.
Определение плацентарного лактогена (ПЛ) наряду с ХГЧ является информативным при эндокринном генезе невынашивания беременности с первичным нарушением функции трофобласта. При начавшемся выкидыше снижение уровня плацентарных гормонов происходит уже независимо от причины невынашивания.
Во II и III триместрах беременности развитие ФПН чаще всего сопровождается патологическими морфофункциональными изменениями плаценты, что приводит к снижению синтеза всех гормонов фетоплацентарной системы. При этом функциональное состояние плаценты в большей степени влияет на уровень ПЛ и прогестерона, а состояние плода отражается на выработке эстриола.
Плацентарный лактоген (ПЛ) имеет биологическое и иммунологическое сходство с гормоном роста гипофиза. ПЛ в синергизме с ХГЧ поддерживает стероидогенез в желтом теле яичника, стимулирует развитие плода. Важная биологическая роль ПЛ заключается в регуляции углеводного и липидного обменов. Он стимулирует выделение инсулина, оптимизирует утилизацию глюкозы в организме матери, сберегая ее для плода, способствует накоплению жира, обеспечивает увеличение содержания в плазме свободных жирных кислот, создавая необходимый энергетический резерв.
Считается, что ПЛ является метаболическим гормоном, обеспечивающим плод питательными веществами. Этот гормон регулирует также и метаболические процессы в организме матери, направленные на мобилизацию энергетических ресурсов для роста и развития плода. ПЛ оказывает катаболическое действие, сохраняя адекватное поступление субстратов для метаболических систем плода.
В I триместре беременности основной синтез ПЛ осуществляется вневорсинчатым цитотрофобластом. В более поздние сроки он синтезируется синцитиотрофобластом ворсин. Большая часть ПЛ (90%) поступает в кровь беременной, а остальные 10% попадают в околоплодные воды и к плоду.
ПЛ определяется в сыворотке крови беременной радио-иммунологическим методом, начиная с 5-6 нед. В связи с увеличением функциональной активности и массы плаценты продукция гормона нарастает и достигает максимальных значений к 36-38-й неделе, после чего происходит некоторое снижение его концентрации.
Колебания индивидуальных показателей ПЛ обусловлены размерами плаценты и массой плода. Клиническое значение определения уровня ПЛ в сыворотке крови заключается в том, что снижение концентрации гормона свидетельствует о нарушении функции плаценты.
Прогестерон является одним из наиболее важных гормонов, влияющих на развитие беременности, и обладает многообразием функций. Под действием этого гормона происходит децидуальная трансформация эндометрия, обеспечивающая имплантацию плодного яйца. Прогестерон подавляет сократительную активность матки и способствует поддержанию тонуса ее истмико-цервикального отдела, создавая опору для растущего плодного яйца. Обладая иммуносупрессивным действием, прогестерон влияет на подавление реакций отторжения плодного яйца. Прогестерон является предшественником синтеза стероидных гормонов плода, а также влияет на обмен натрия в организме беременной, способствуя увеличению объема внутрисосудистой жидкости и адекватному удалению продуктов метаболизма плода.
Нарушение перечисленных функций вследствие снижения уровня прогестерона, особенно в ранние сроки беременности, значительно увеличивает риск ее прерывания и создает предпосылки для развития ФПН.
Кроме того, прогестерон усиливает пролиферативные процессы в молочных железах, подготавливая их к лактации.
На начальных этапах развития беременности (первые 6 недель) основным источником прогестерона является желтое тело. Постепенно, к 7-8-й неделе беременности основную функцию в синтезе прогестерона начинает выполнять плацента.
В течение всей беременности концентрация уровня прогестерона в крови постоянно возрастает в соответствии с увеличением функционирующей ткани плаценты, достигая своего пика в 38-39 нед.
Содержание прогестерона в большей степени отражает состояние плаценты и уменьшается при ее морфофункциональных нарушениях, а также при поражении надпочечников и печени плода.
Характер морфофункциональных нарушений фетоплацентарного комплекса в первую очередь зависит от степени выраженности ФПН и этиологических факторов ее развития.
Результаты гормональных исследований в совокупности с данными других методов диагностики используются для выработки тактики ведения беременной.
При снижении содержания на 50% одного из гормонов, по сравнению с нормативными показателями, беременную следует госпитализировать, провести углубленное исследование состояния фетоплацентарной системы и соответствующую терапию.
Досрочное родоразрешение в интересах плода целесообразно при наличии низкого уровня одного из гормонов в результате повторного исследования или при одновременном снижении на 50% двух-трех показателей. Уменьшение концентрации гормонов на 70-80%, как правило, является признаком тяжелого состояния плода или его гибели.
