История настоящего заболевания

История болезни

Чащина Валентина Ивановна

Дата курации:14.09.13. – 18.09.13.

Куратор: Шевнина Е.А.,

студентка группы ОЛД-413

Екатеринбург, 2013

Общие сведения (паспортные данные)

1.Ф.И.О. Чащина Валентина Ивановна

2. Возраст. 01.09.1938 (75лет) пол: Ж.

3.Национальность: русская.

4.Место работы: работник столовой. С 1993г на пенсии.

5.Домашний адрес: г.Екатеринбург., ул.Уральская 16/155

6.Дата поступления: 09.09.2013г в 20.00

7.Диагноз направившего ЛПУ:

8.Диагноз при поступлении: ГБ IIIст, IIIст, риск 4(очень высокий)

Жалобы

Жалуется на головную боль, головокружение, одышку при ходьбе, боли в области сердца давящего, сжимающего характера, умеренной интенсивности, продолжительностью 3-5 минут, иррадиирующие в левую лопатку и руку, появляются после умеренной физической нагрузки.

Дополнительный расспрос

За время болезни пациентка отмечает ухудшение самочувствия, снижение работоспособности, масса тела не изменена, температура нормальная.

Частые головные боли, связанные с повышением АД. Головокружения при резких движениях, в состоянии покоя. Сон нормальный, без особенностей. Внимание и память снижены.

Нарушение слуха, характеризующееся шумом в ушах. Зрение снижено(+4)

Кожная чувствительность не изменена.

Сыпей, зуда нет.

Наблюдаются боли и скованность в суставах, но способна одеться самостоятельно.

Носовое дыхание свободно, выделений из носа нет. Кашель, кровохарканье отрицает.

Одышка при хдьбе, подъеме по лестнице.

Ощущение перебоев в работе сердца, сердцебиений отрицает. Ощущения пульсации, появление отеков не отмечает. Признаки недостаточности кровообращения конечностей отсутствуют.

Аппетит нормальный, глотание свободное, безболезненное.

Наличие отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты, болей и тяжести в животе отрицает.

Стул регулярный, без особенностей. Изменение отхождения газов отсутствует.

Диурез в норме, ночные мочеиспускания отсутствуют,

Резей, жжения, болей при мочеиспускании нет. Непроизвольного мочеиспускания нет, затруднения при мочеиспускании отсутствуют.

Боль в поясничных областях, наличие крови в моче отрицает.

История настоящего заболевания

Больной считает себя с весны 2011 года, когда впервые отметила у себя головокружение, слабость, давящие, сжимающие боли в области сердца, частые головные боли, одышку при ходьбе и подъеме по лестнице, АД поднималось до 190/110 мм.рт.ст.. Самостоятельно не лечилась. Летом 2011г дома потеряла сознание, после чего обратилась в поликлинику по месту жительства, где поставлен диагноз «Гипертоническая болезнь сердца» и были назначены следующие препараты: эналаприл по 5мг 2 раза в сутки, лозап 50мг 1 раз в сутки, гипотиазид по 0.025 мг в сутки. Лечение эффективно.С этого времени продолжает наблюдаться у терапевта 3 раза в год. В связи с нерегулярным приемом назначенных препаратов давление периодически снова поднималось до 190/110 мм.рт.ст., за помощью не обращалась, после приема препаратов давление снижалось. 09.09.13 после спуска по лестнице у пациентки началось головокружение, сильная слабость, подъем АД до 208/110 мм.рт.ст, эффект от приема лекарственных средств не наблюдался. Была вызвана СМП, которая в неотложном порядке доставила ее в приемное отделание ГКБ №6 в 20.00, после чего с диагнозом «Гипертоническая болезнь.2ст.3ст.риск 4. Г.Б. Криз» она была сразу госпитализированна в отделение неотложной терапии, где назначены:

1.Постельный режим

2.Стол № 9

3.KCl 4%-10,0 в/в капельно

4.MgSO4 2,5%-10,0 в/в капельно

6.NaCl 0,9%-250,0 в/в капельно

7.лозап 50мг

8.Амлодипин 5мг

9.Индап 2,5 мг