Алкогольная анозогнозия

Как уже говорилось, одним из основных препятствий для успешного лечения синдрома алкогольной зависимости явля­ется отсутствие у больного желания лечиться и жить трезво, отсутствие критичного отношения к своему состоянию и болез­ни — алкогольная анозогнозия и установка на употребление спиртных напитков [27, с. 57]. Алкогольная анозогнозия — важ­нейший психопатологический феномен находится в числе фак­торов, непосредственно влияющих на эффективность лечения и ближайший прогноз заболевания. Степень ее выраженности влияет на отношение больных к лечению, определяет их уста­новку на трезвость [17, с. 160].

В начальных стадиях алкоголизм не вызывает заметных для больного расстройств здоровья, а само употребление спир­тных напитков с эйфоризирующим эффектом имеет притяга­тельную силу. Симптомы начальной стадии алкоголизма недо­оцениваются как самими пьющими, так и ближайшими окру­жающими их людьми.

Алкоголик, даже самый вдумчивый, самокритичный, тре­вожно-мнительный к своему здоровью, недооценивает тя­жесть, опасность своего заболевания, трагическую болезнен­ность своих отношений со спиртным. Настоящий симптом настолько постоянен, характерен, что если обнаруживаем у человека с уже состоявшимся болезненным пристрастием к спиртному серьезные, ипохондрические тревоги по поводу сво­их (тем более еще не так ярко выраженных) алкогольных рас­стройств и поведения, то обычно подозреваем здесь за фаса­дом алкоголизма еще и другую (например, шизофреническую) патологию.

Алкогольная апсихогнозия объясняется снижением уров­ня личности (и вместе с ним достаточно тонкой критической оценки своего состояния и поведения, если таковая вообще была до болезни), а также похмельно-абстинентным стилем жизни алкоголика: почти постоянно, явно или доступно, тянет выпить, прибавить в кровь алкоголя, и это желание обуслов­ливает известную аффективность мышления в отношении спиртного. Мысли следуют здесь на поводу и эмоций: верится в то, во что хочется верить, и не верится в то, во что не хочется верить [3, с. 436].

Под алкогольной анозогнозией понимают стойкое убеж­дение больного в отсутствии у него заболевания (хроническо­го алкоголизма). При этом предполагается, что больной в со­ответствии с образованием, воспитанием, постоянно получа­емой информацией о последствиях злоупотребления алкого­лем, личным опытом должен знать о наличии у него алкого­лизма. Это обстоятельство особенно важно, ибо в противном случае решающими в отрицании болезни могли бы быть не­достаточные знания или неадекватные представления о ней [5, с. 98].

Известно, что способность человека критически оценивать свое состояние рассматривается как показатель нормального протекания психических процессов. Отсутствие у больного ал­коголизмом критичного отношения к своему состоянию и бо­лезни и, как следствие, отсутствие желания лечиться и жить трезво следует рассматривать как алкогольную анозогнозию — один из основных психопатологических феноменов при хрони­ческом алкоголизме, который определяет его оценку как психи­ческого заболевания. Алкогольная анозогнозия может рассмат­риваться как психологически защитный механизм, как блокада или искажение связанных с болезнью переживаний для ликви­дации конфликта между «Я-концепцией» и непосредственным опытом как результат распространенного позитивного отно­шения к употреблению алкоголя при негативном отношении к его последствиям.

2.1. Природа алкогольной анозогнозии

Анозогнозия алкоголика, по сути, явление значительно бо­лее сложное, чем таковая наблюдается, например, у тяжелых онкологических, кардиологических и других соматологических больных, которым объективно грозит гибель и у которых фор­мируется реакция отрицания этого факта по диссоциативному типу. Алкогольная анозогнозия носит не защитный характер, но определяется самой структурой феномена зависимости и ее основного синдрома: патологического влечения к психоактив­ному веществу.

Для понимания происхождения алкогольной анозогнозии важны представления о так называемой психологической за­щите личности, о роли перцептивных органов в отборе поступ­лений в сознание информации, о механизмах вытеснения, ра­ционализации, специализации левого и правого полушарий головного мозга для организации образного и логического мыш­ления, о механизмах стресса.

Адаптация живого организма во многом зависит от коли­чества и характера поступающей информации. Но сознанию не требуется одновременное поступление всего колоссального по­тока ее от органов чувств. Для оптимального реагирования не­обходима его своеобразная фильтрация. Соответственно потреб­ностям личности происходит своего рода отбор информации. Этим объясняется, что еще в филогенезе вслед за механизмами восприятия возникали различные детекторные механизмы от­бора, селекции ее. Усложняясь и совершенствуясь, они сформи­ровались в многоступенчатую систему, функция которой осу­ществляется на основе деятельности определенных анатомо-функциональных структур. У человека соответствующие меха­низмы играют роль психологической защиты от травмирую­щей информации.

Поскольку у болезненно измененной хроническим алкого­лизмом личности патологическое влечение к алкоголю стано­вится доминирующим мотивом, любая информация, направ­ленная против такого влечения, является «опасной». Этот кри­терий и служит определяющим при отборе информации.

Первый защитный барьер представлен перцептивной защи­той. На уровне восприятия задерживается всякая потенциально «опасная» для личности пациента информация. Механизм пер­цептивной защиты, естественно несовершенен. Далеко не всегда на уровне перцепции представляется возможным выделить и заб­локировать «опасную» информацию. И если неприемлемая для сознания информация все же достигает мозга, то вступает в дей­ствие второй защитный механизм — вытеснение.

Общий смысл любой информации быстрее схватывается на уровне образного мышления, связанного с правым полушарием, которое, как бы уловив опасность ситуации, препятствует ее осоз­нанному деятельному анализу. В этом случае осознанное целе­направленное поведение остается целостным и интегрирован­ным. При хроническом алкоголизме неприемлемая информация может вызвать тревогу, создает напряженность и неустойчивость мотивационной сферы. Чем актуальнее была информация, под­вергшаяся вытеснению, тем выше будет уровень тревоги. После­дняя в свою очередь усиливает выраженность предшествующей перцептивной защиты, снижая полноту восприятия мира до ог­лушенности. Психический статус больного алкоголизмом при защите вытеснением проявляется повышением неосознанной тревоги, беспокойством, ощущением неуклонно надвигающейся катастрофы, ожиданием неприятного известия, трудностями кон­центрации внимания, ослаблением способности к решению те­кущих задач, конкретизацией мышления.

Но даже если информация минует и второй защитный ба­рьер, работающий по механизму вытеснения, то включается следующий, третий, досознательный, барьер психологической защиты. Это так называемая рационализация ситуаций, когда уже логическое мышление левого полушария представляет оши­бочные предпосылки, на основании которых строится цепь фор­мальных (столь же ошибочных) умозаключений. При этом под­бор логических предпосылок оказывается нарушенным, а ход рассуждений — сохранным. Этот вариант защиты проявляется в виде построения характерных оправдательных умозаключе­ний, склонности к рассуждательству, преувеличению своих ин­теллектуально-волевых особенностей, преуменьшению степе­ни морального падения из-за пьянства, опровергающих возмож­ность самого наличия болезни, негативизма и выраженной го­товности противоречить. Вся цепь умозаключений в этом слу­чае строится на основании болезненных предпосылок, ошибоч­ного, одностороннего, неполного анализа реальных событий и фактов воспринимаемой действительности. Извращается по­нимание внутренней связи вещей и явлений. Предвзятость в искусственном подборе фактов диктуется на подсознательном уровне основными мотивами алкогольной личности. Интрпретативная паранойяльность при алкогольной анозогнозии от­личается стойкостью и обычно ведет к отказу от лечения.

Даже когда меры социального воздействия вынуждают больного обратиться к наркологу, для него это лишь способ ук­лонения от них, своего рода уступка из-за опасения лишиться работы, потерять семью и т.п. В этом случае речь идет об «осоз­наваемой» защите. Этот элемент, более или менее выраженный, является составной частью феномена алкогольной анозогнозии.

Таким образом, психологическая защита служит механизмом стабилизации иерархической структуры личности больного.

Алкогольная анозогнозия не является стабильным психо­патологическим феноменом, а скорее отражает динамический процесс со своими вариантами, цикличностью, усложняющей­ся с развитием заболевания. Она превращается в исходных ста­диях в стойкий стереотип поведения [5, с. 98—101].

2.2. Клинические проявления и степень выраженности алкогольной анозогнозии

Алкогольная анозогнозия клинически выражается в оцен­ках и мнениях, которые высказывает больной по всему кругу связанных с алкоголем проблем в обстановке, исключающей наказание за высказывание. Оценки и мнения имеют доминан­тный характер: именно они первыми приходят на ум при необ­ходимости ответить на вопрос врача, высказываются больным наиболее легко и естественно, отличаются определенной устой­чивостью к обычному рациональному переубеждению. Именно их отстаивает и развивает больной, объясняя свою позицию в кругу товарищей или перед родственниками. В генезе этих оце­нок и мнений прослеживаются кататимные механизмы и аф­фективная логика. Указанное дает основания обозначать такие непсихотические психопатологические феномены, как кататимные доминантные оценки.

Психопатологическая сущность алкогольной анозогнозии едина — это идеаторное проявление психической зависимости от алкоголя в форме кататимных доминантных оценок, кото­рые возникают у больного при осмыслении связанных с алко­голем проблем. В исходных стадиях заболевания определенную роль в сохранении алкогольной анозогнозии играет органичес­кое интеллектуальное снижение [8, с. 144—145].

В наибольшей степени с уровнем анозогнозии коррелиру­ет отношение больных к лечению, в меньшей степени эта зави­симость характерна для установки на трезвый образ жизни. Мотивы обращения к наркологу не зависят от степени соци­ально-трудовой дезадаптации больного, выраженности амнестических и измененных форм опьянения [18, с. 23].

Большинство лиц, страдающих алкоголизмом, приводят отговорки и оправдания, касающиеся поводов для выпивок и пьянства. Оно всегда преуменьшается и сопоставляется с тем, что в повседневной жизни принято считать обычным. Типичны большая изобретательность, изворотливость и лживость боль­ных в защитительных доводах. Обычно трудно отделить целе­направленную и неосознанную ложь. Однако в свете определе­ния алкоголизма как болезни всей семьи, дисфункции ее следу­ет пересмотреть и отношение к алкогольной анозогнозии.

2.3. Алкогольная анозогнозия у родных и близких пациента

Приняв во внимание параллелизм проявлений зависимос­ти и созависимости, почти все вышесказанное об анозогнозии в отношении больных алкоголизмом в равной мере можно отнес­ти и к членам их семей, к созависимым.

Аналогом патологического влечения к алкоголю у созависимых являются:

а) концентрация внимания на другом, когда мысли о хими­чески зависимом занимают неподобающе большое место;

б) навязчивость, а порой и компульсивность поведения созависимых, когда те, невзирая на неэффективность и вредные последствия собственных действий снова и снова стремятся к установлению новых деструктивных коммуникаций, снова и снова стремятся получить новую дозу своего «яда» нездоровых отношений.

Созависимые, как и больные алкоголизмом, не представля­ют, с чем имеют дело. Они видят перед собой только малую часть болезни, а большая — остается скрытой от их взгляда, не осоз­нается ими. Именно поэтому созависимые не могут действовать эффективно. Как и больные алкоголизмом, они не понимают своей роли в картине этой болезни. Не знают, какие рычаги вли­яния на химически зависимого в их руках и не умеют эффектив­но пользоваться ими.

Пытаясь избежать травмирующей информации, правды о себе и болезни, созависимые используют все формы психо­логической защиты: рационализацию, минимализацию, вы­теснение и иные, но более всего отрицание. Они склонны иг­норировать проблемы или делать вид, что ничего серьезного не происходит («просто вчера опять он пришел пьяный»). Созависимые видят только то, что хотят видеть, и слышат толь­ко то, что хотят слышать.

Отрицание помогает созависимым жить в мире иллюзий, поскольку правда настолько болезненна, что они не могут ее вынести. Отрицание — это тот механизм, который дает им воз­можность обманывать себя. Жена больного алкоголизмом про­должает десятилетиями верить в то, что он бросит пить и все само собой изменится без ее активного участия.

Созависимые отрицают у себя наличие признаков созавсимости. Именно отрицание мешает мотивировать их на пре­одоление собственных проблем, попросить помощи, затягивает и усугубляет химическую зависимость у близкого, позволяет прогрессировать созависимости и держит всю семью в дисфун­кциональном состоянии [11, с. 233—234].

Больной алкоголизмом продолжает пьянствовать и укло­няется от лечения далеко не только потому, что у него нет уста­новки на лечение и трезвость, критики к своему состоянию и болезни, но и в значительной мере потому, что созависимые не предпринимают достаточно эффективных мер для его отрезв­ления.

Химически зависимый не способен сделать правильных выводов и обратиться за помощью в силу своего болезненного состояния и прежде всего из-за алкогольной анозогнозии. Но отчего созависимые не обращаются за помощью к специалисту, а если и обращаются, то отказываются выполнять его рекомен­дации в силу того, что: «это не поможет», «я своего мужа лучше знаю», «я его боюсь», «я уже все перепробовала», «у мня сил не осталось» и др.? Они-то здоровы!? Но в том-то и дело, что их состояние не менее болезненно, чем состояние химически зави­симого. И одним из важнейших признаков этого состояния яв­ляется анозогнозия — отсутствие у созависимых желания при­нять помощь врача-психотерапевта и жить счастливо, выра­женного на уровне поступков, отсутствие критичного отноше­ния к своему состоянию и болезни. При этом предполагается, что созависимые в соответствии с образованием, воспитанием, постоянно получаемой информацией (в том числе от врачей психиатров-наркологов), личным опытом должны знать как поступать, если в семье есть психически больной, отрицающий у себя наличие болезни, — самим обратиться к врачу и выпол­нить все его рекомендации.

Таким образом, алкогольную анозогнозию при хроничес­ком алкоголизме следует рассматривать как один из основных психопатологических феноменов, выраженный как у химичес­ки зависимого, так и у созависимых.

Г лава 3

ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПО ПРЕОДОЛЕНИЮ

АНОЗОГНОЗИИ

3.1. Трудности на этапе формирования желания лечиться и жить трезво

3.1.1. Возможности пациента для преодоления анозогнозии

Больной постоянно приводит отговорки и оправдания, ка­сающиеся поводов для выпивок и пьянства. Оно всегда пре­уменьшается и сопоставляется с тем, что в повседневной жизни принято считать обычным. Типичны большая изобретатель­ность, изворотливость и лживость больных в защитительных доводах. Обычно трудно отделить целенаправленную и неосоз­нанную ложь. Особенности усиленной аффективности, повы­шенная внушаемость с легко возникающими реакциями оппо­зиции, лживость с подкупающей непосредственностью в мане­ре общения, нередко гиперэкспрессивная моторика и вообще повышенная живость позволяют сближать черты алкогольно­го характера с особенностями детской и подростковой психики [23, с. 267].

Алкогольная анозогнозия не является стабильным психо­патологическим феноменом, а скорее отражает динамический процесс со своими вариантами, цикличностью, усложняющий­ся с развитием заболевания. Она превращается в исходных ста­диях в стойкий стереотип поведения. По данным В.Л. Минутко, на алкогольную анозогнозию не влияла выраженность влече­ния к алкоголю и психоорганические нарушения. Слабая поло­жительная корреляция отмечалась между анозогнозией и про­явлениями алкогольной деградации личности. Отсутствие кор­реляции между анозогнозией и психоорганическими наруше­ниями свидетельствует против концепции органического генеза анозогнозии [17, с. 160—162].

В исходных стадиях заболевания определенную роль в со­хранении алкогольной анозогнозии играет органическое интел­лектуальное снижение. В таких случаях данное психопатологи­ческое образование проявляет устойчивость к психотерапевти­ческим воздействиям. Влияния только лишь врача становится недостаточно. Сверх этого требуется изменить отношения в се­мье таким образом, чтобы это подействовало на больного от­резвляюще.

3.1.2. Уровни осознавания болезни. Защиты «алкогольной субличности» на этапе рационализации

Условно автор выделяет несколько уровней осознания бо­лезни у больных алкоголизмом, которым соответствуют не­сколько линий защиты алкогольной субличности от травмиру­ющей информации:

1. Отрицание проблемы в принципе:

— У меня все хорошо, я вполне доволен жизнью, счастлив и ничего не собираюсь менять. В семье у меня тоже все хорошо, дети меня любят, а жена (мама) ругается и переживает из-за того, что я выпиваю, потому что женщины все такие.

И т.д.

2. Признание проблем из-за алкоголя при одновременном отрицании болезни.

Когда отрицать проблемы, неизбежно возникшие вслед­ствие злоупотребления алкоголем, становится невозможным, больной отступает на другую линию защиты. Он признает про­блемы из-за алкоголя, но утверждает, что это никак не связано с хроническим алкоголизмом:

— Валялся пьяный под забором — попалась некачествен­ная водка.

— Неприятности на работе — пили все, но заметили только меня, случайность.

— Неделю в запое — на Руси всегда так пили. Это особен­ность русского национального характера.

И т.д.

3. Под действием неопровержимых фактов (обследование врача, госпитализация в наркологическую или психиатричес­кую больницу с алкогольным психозом и т.д.), под влиянием врача и членов семьи больной вынужден признать у себя забо­левание, но при этом отрицает или преуменьшает вредные по­следствия своего поведения:

— Да, у меня хронический алкоголизм, но какой же я буду мужик, если не буду пить и курить.

— Да, я алкоголик, но когда я настроюсь, то сам брошу пить, без лечения, как только захочу.

— Я алкоголик, но у каждого свои недостатки. Имею я пра­во на личную жизнь? Это не сказывается на благополучии се­мьи, так как я зарплату всю домой приношу, а на вино трачу только «калымные» деньги.

— У нас есть квартира, машина, дача, я — работаю, какие ко мне могут быть претензии?

И т.д.

4. Химически зависимый вынужден признать и алкого­лизм, и вредные последствия своего пьянства, но отрицает про­грессирующее течение болезни. Он говорит примерно следу­ющее:

— Да, я алкоголик, да, мое пьянство нанесло ущерб и мне и всем членам семьи. Но больше такого не повторится, так как я буду употреблять алкоголь умеренно, по праздникам.

— У меня хронический алкоголизм, но я осознал свои ошиб­ки, я сделал правильные выводы и теперь этого не повторится. Я буду выпивать как все, как общепринято.

И т.д.

После 4—5 лет таких обещаний и клятв созависимые нако­нец-то обнаруживают, что их вводят в заблуждение, что болезнь утяжеляется, и начинают настаивать на проведении специаль­ного противоалкогольного лечения.

5. Признание болезни, ее вреда, прогрессирующего течения и отрицание возможности излечиться:

— Я хочу жить трезво, но в лечение не верю, поэтому я пой­ду сейчас за бутылкой.

— Я очень хочу жить трезво, но на меня лечение не действу­ет, поэтому я вынужден пьянствовать, и с этим ничего не поде­лаешь.

— В наркологическом стационаре не лечат. Там еще никого не вылечили.

—Я вынужден пить, потому что я уже все перепробовал, как только не лечился, но все безрезультатно.

Чтобы отстоять свое пьянство больной охотно соглашает­ся на лечение формально, с целью доказать созависимым его неэффективность. После «срыва», вместо того, чтобы идти к врачу и попросить о большем объеме помощи (недостаточно психотерапии, добавит лекарства; исчерпаны возможности ам­булаторного лечения — направит в стационар; недостаточно месячного курса лечения в стационаре — предложит 3-месяч­ный, добавит физиолечение, методы народной медицины, уси­лит результат той или иной реабилитационной программой и т.д. — врач не откажет и, конечно же, поможет), больной спешит доказать созависимым, что его лечить бесполезно.

Когда созависимые интуитивно приходят к пониманию этой уловки, больной отступает на следующую линию защиты.

6. Уклонение от немедленного лечения. Больной соглаша­ется со всем, кроме немедленного лечения:

— Да, у меня алкоголизм. Да, это серьезное заболевание. Да, я нуждаюсь в лечении и обязательно буду лечиться... но только не сейчас, а после свадьбы племянницы. После свадьбы пле­мянницы скажет — после дня рождения. После дня рождения — после Нового года. После Нового года — после отпуска. После отпуска опять отложит — после 8 марта и т.д.

Когда созависимые все-таки заставят, вынудят его лечить­ся, он отступит на очередную линию защиты.

7. Уклонение от лечения в полном объеме: — Я согласен лечиться немедленно, но только не так, как предложит врач, а как я скажу. Не в полном объеме, а какой-нибудь разовой процедурой — уколом, кодированием или пи­щевыми добавками, или «заряженной водой» и т.д.

Как только больной замечает, что созависимые проявляют слабинку, отступают от своей принципиальной позиции в от­ношении пьянства, он тут же переходит на оставленные линии защиты: «я не алкоголик», «захочу и сам брошу» и т.д.

Конечно, такое деление условно. Можно выделить не 7, а 27 линий защиты, уровней осознания болезни. В любом слу­чае больному их вполне достаточно, чтобы отстаивать свое право на пьянство перед созависимыми, если те не обратятся за помощью к специалисту и не примут предложенную им по­мощь.

3.1.3. Уровни осознавания болезни у созависимых и способы защиты рационализацией

Но сознание созависимых искажено не меньше, чем у боль­ного алкоголизмом. Они тоже готовы упорно отстаивать свои ложные взгляды. Учитывая, что созависимые отношения зак­реплены десятилетиями опыта, надо представлять, что их за­щиты еще более многообразны, прочны и структурированы, чем защиты химически зависимых.

Условно можно выделить следующие уровни осознавания болезни, линии защиты созависимых на этапе рационализации:

1. Отрицание проблем у химически зависимого, у себя и в семье на ранних стадиях болезни:

— Живем как все — у нас дача, машина и телевизор. А муж пришел пьяный, так как на работе устал.

Когда отрицать проблемы становится невозможно, созависимые отступают на другую линию защиты, переходят на дру­гой уровень осознавания болезни.

2. Признание проблемы из-за алкоголя у мужа (сына), от­рицание их у самих себя.

— Мой муж не алкоголик, но вы его полечите.

3. Признание болезни у химически зависимого и отрицание проблем у себя:

— Зачем мне на лекции ходить, я и так все знаю про алкого­лизм.

— Я много читала и общалась с другими врачами, так что вы не скажете мне ничего нового.

— У моего мужа алкоголизм, значит он нуждается в лече­нии. Но при чем здесь я!

4. Признание болезни у химически зависимого и проблем у членов семьи, но отрицание постоянного утяжеления, прогрес­сирующего течения.

— Мой муж может не пить. Вот летом он два месяца сам держался (как выяснилось, с водки перешел на пиво).

— Может быть одумается, возьмет себя в руки.

— Когда у него нет денег — он не пьет.

И т.д.

5. Отрицание своей роли в картине болезни. Перекладыва­ние ответственности на другого:

— Он пьет, лечиться не хочет, а я что могу сделать?

— Я уже по-всякому пробовала на него влиять — ничего не помогает.

— Он водку пьет, вот вы его и лечите. А мне зачем лечиться? Я же водку не пью.

И т.д.

Под влиянием врача созависимые вынуждены признать свои ошибки. Но они отступают на следующую линию защи­ты.

6. Признание ошибочности своего поведения, но отрицание возможности измениться:

—Да, это я довела мужа (сына) до такого состояния. Да, это мои ошибочные действия привели к формированию болезни и не дают ей угаснуть. Мое поведение провоцирует мужа (сына) на пьянство. Но я ничего не могу изменить. Я просто такой человек и уже никогда не смогу исправиться.

А когда врач докажет, что созависимые смогут исправить свое поведение, если только захотят, то те отступят на следующую ли­нию обороны для отстаивания своей ложной системы ценностей.

7. Признание у себя созависимости, согласие на мероприя­тия по ее коррекции, но уклонение от немедленной помощи:

— Теперь я понимаю, что в моей семье все зависит от меня. Я понимаю, что сама нуждаюсь в помощи, и готова принять ее... но только не сейчас, так как я еще не настроилась; мне нужно закончить другие дела, а уж потом.

8. Как и у химически зависимых — уклонение от помощи психотерапевта в полном объеме.

—Я очень занята борьбой с пьянством мужа, поэтому у меня нет времени и сил на занятия по коррекции созависимых отно­шений и лечение алкоголизма.

И т.п.

В отстаивании своих ложных взглядов созависимые про­являют большую изобретательность, изворотливость и упор­ство. Стоит врачу взять паузу, не закончив работы по переубеж­дению созависимых, как те сразу же возвращаются на остав­ленные позиции. Они немедленно выстраивают новые защити­тельные доводы:

— Это все теория, а в жизни все не так.

— Этот врач просто некомпетентен, а обратиться к другому врачу, чтобы проверить правильность или неточность предло­женных рекомендаций, у меня нет времени и желания.

— Путь к отрезвлению моего мужа, предложенный этим специалистом, для меня слишком сложен и болезненен. Лучше я найду другого врача с «волшебной палочкой», и он будет лечить моего мужа разовой процедурой, а вовсе не меня. Такому врачу больше доверия, потому что его предложение соответствует моим ожиданиям.

Приступая к работе с созависимыми, врач должен представ­лять себе, с чем имеет дело. Созависимость — это тоже болезнь. Предлагая помощь созависимым, нужно иметь в виду следующее:

1. Созависимые не считают себя больными и необоснован­ное предложение полечиться воспримут как насмешку или ос­корбление.

2. Объем помощи созависимым должен быть как минимум не меньше, чем объем помощи алкогольно-зависимым.

3. В окружении созависимых есть люди, чье мнение для них небезразлично, способные при помощи врача повлиять на них.

4. От уровня осознания болезни созависимыми, от успеха работы с ними во многом зависит результат работы с химичес­ки зависимым.

3.1.4. Возможные ошибки врача

Но вот пациент в кабинете врача. Теперь, казалось бы, все в руках специалиста. Достаточно изложить концепцию химичес­кой зависимости, использовать логические конструкции, приемы убеждения и разубеждения и больной согласится принять меди­цинскую помощь, чтобы отказаться от алкоголя полностью.

Но и психиатры-наркологи тоже не всегда справляются с этой задачей по ряду причин. Вот наиболее распространенные ошибки врача при работе с больным алкоголизмом:

1. Врач отказывается оказывать помощь пациенту, если тот не желает лечиться. Но кроме специалиста помочь ему больше некому. Родные пытались убедить больного, но безуспешно. Слу­чаи спонтанной ремиссии при химической зависимости очень редки. А ждать, когда человек примет решение лечиться через кризис в его жизни, не имеет смысла, так как болезнь быстро про­грессирует и в любой момент может закончиться трагически.

2. Ограниченное применение психотерапевтических мето­дов. Попытки заменить психотерапию лекарственной помощью или другими медицинскими средствами не дают результата. Мотивация к трезвой жизни лекарствами не индуцируется. Влечение к алкоголю на годы таким способом не снимается, так как лекарства действуют ограниченное время.

3. Нередко врач пытается лечить одного больного, а не всех взрослых членов семьи. Родные и близкие остаются в неведе­нии относительно своей роли в картине этой болезни, что не позволяет получить стойкого результата. А даже если специа­лист и дает рекомендации для коррекции созависимости, то по­рой делает это без достаточного обоснования, неубедительно, так что родные пациента и не пытаются их выполнить. Они думают: «Я своего мужа лучше знаю»; «Это не подействует»; «Если выполню рекомендации, будет еще хуже» и т.п.

4. Иногда врач ставит перед больным невыполнимые усло­вия. Например: длительно посещать занятия групповой психо­терапии, когда влечение к алкоголю еще не снято. Естественно, что после посещения 3—5 сессий оно проявит себя, пациент про­пустит занятия и будет разочарован в методе лечения.

5. Необоснованность для пациента доводов и утверждений врача. Иногда психиатр-нарколог начинает психотерапевти­ческую беседу после сбора анамнеза болезни с того, что оглаша­ет диагноз и предлагает больному принять противоалкоголь­ное лечение, отказаться от алкоголя. Однако не факт, что паци­ент сразу же согласится. У него найдется множество возраже­ний на это. Например: «Зачем мне отказываться от алкоголя полностью, если я могу употреблять спиртные напитки уме­ренно. Вот в прошлом месяце я мог себя контролировать, зна­чит и в дальнейшем тоже смогу». Или: «Наверное, этот врач ошибается, так как другой специалист-терапевт, не менее для меня авторитетный, сказал мне, что сто граммов водки вечером, после работы, полезны для моего здоровья», и т.д. Скорее всего пациент не станет вступать в дискуссию и спорить с врачом. Но разойдутся они каждый при своем мнении.

6. Использование директивной позиции психотерапевта в том случае, где нужна партнерская позиция: «Вам необходимо отказаться от алкоголя на основании приведенных мной дово­дов, потому что я врач и лучше разбираюсь в этом вопросе». Вместо того, чтобы: «Я предоставил Вам достаточную и досто­верную информацию о состоянии Вашего психического здоро­вья, а Вы сами делайте выводы — нужно Вам проходить проти­воалкогольное лечение или не нужно». Иногда рациональная психотерапия подменяется чтением нотаций и упреками, кото­рых больной достаточно наслушался дома.

7. Из-за ограниченности во времени врач пытается испра­вить только отдельные, основные, на его взгляд, искажения мышления больного, а в целом система ложных взглядов и пред­ставлений остается нетронутой. Вышесказанное относится и к работе с родными и близкими пациента по коррекции созависимости. Но и при самом тщательном обследовании врач может ошибаться и принять за главное то, что в действительности для этого человека второстепенно и несущественно.

8. Врач объясняет механизмы болезни недоступно, неясно для пациента. Использует малопонятные медицинские терми­ны. Рассказывает о пагубных последствиях для здоровья, ко­торые могут наступить в результате злоупотребления алкого­лем, но еще не наступили. Излагает концепцию болезни от­влеченно и ненаглядно, так что больной может подумать, что к нему все это не относится, что с ним все это не произойдет. Рассказывая о состоянии больного, врач иногда касается био­химического, клеточного, органного, системного уровней бо­лезни, но уделяет недостаточно внимания поведенческому ас­пекту. То есть говорит об абстрактных для больного вещах, которые пациент зачастую не может почувствовать, рассмот­реть и ощутить на себе.

9. Игнорирование доводов больного в пользу употребле­ния алкоголя и отказа от лечения. Рассказывая о вреде злоупот­ребления алкоголем для здоровья, семьи, работы и т.д., врач не принимает во внимание доводы пациента, чей личный опыт под­сказывает, что не все так плохо в жизни с алкоголем. Есть много светлых для него сторон, как общение с друзьями «за бутыл­кой», семейные праздники и просто улучшение самочувствия от приема новых доз алкоголя. В то же время, по его мнению, не все так безоблачно в трезвой жизни. Возможна социальная изоля­ция, когда связи алкогольной жизни уже разорваны, а связи трезвой жизни еще не установлены. Раньше потребность в об­щении и понимании удовлетворялась «суррогатным» алкоголь­ным общением, а при отказе от алкоголя возникает дефицит общения, что в свою очередь вызывает чувство тревоги, депрес­сию. В результате игнорирования врачом взглядов пациента на проблему они расходятся каждый при своем мнении.

10. При отказе больного принять медицинскую помощь не­медленно, врач капитулирует, вместо того чтобы наращивать вмешательство, действуя через родных и близких пациента.

Прежде по одной или нескольким из вышеперечисленных причин не удавалось за сравнительно короткое время (3 часа) в амбулаторных условиях получить согласие пациента на лече­ние. В предлагаемом способе сделана попытка избежать назван­ные препятствия, получить критичное отношение больного к своему состоянию с целью достижения длительной ремиссии.

3.2. Цели, стратегия и принципы рациональной психотерапии

3.2.1. Цели рациональной психотерапии

Общение врача психиатра-нарколога с больным алкого­лизмом не должно быть бесцельным. Именно этим отличается профессиональное общение от непрофессионального. Специа­лист должен четко представлять себе последствия вмешатель­ства словом. Что, как, насколько и когда должно измениться в самочувствии, настроении, поведении, в жизни пациента после такого вмешательства? Например, можно очень долго разгова­ривать с больным алкоголизмом о вреде алкоголя, после чего разойтись с головной болью и он станет пьянствовать еще боль­ше. А можно действовать иначе. Можно поговорить таким спо­собом, что человек всем сердцем и душой захочет отказаться от алкоголя и круто изменит всю свою жизнь. В профессиональ­ном общении имеет значение все. Не только набор слов, какой- то объем информации, но и способы ее подачи, структура и ка­чество, темп, последовательность, паузы при информировании, условия, время проведения вмешательства, организация и рас­становка участников, невербальные коммуникации и т.д. Но начинается все с цели. Врач намечает цели, ставит задачи на каждом из этапов работы. На этапе «получения согласия паци­ента на лечение и согласия созависимых на коррекцию созави- симости» цели такие:

1. Формирование у созависимых частичной критики к болез­ни и частичная коррекция созависимости.

Созависимые занимают выжидательную позицию и не хо­тят действовать эффективно, не предпринимают достаточных мер для принуждения больного к лечению именно по этой при­чине. Химически зависимый продолжает пьянствовать и укло­няется от лечения потому, что в семье нет эффективного проти­водействия пьянству. Созависимые ограничиваются заведомо неэффективными действиями: руганью, криками, чтением но­таций, призывами взять себя в руки, пройти лечение и т.д. При этом они не желают занять принципиальную позицию в отно­шении пьянства, а только лишь угрожают, что когда-нибудь, может быть, их терпение закончится, и вот уж тогда-то они точ­но займут такую позицию. Однако алкогольно-зависимый хо­рошо знает членов своей семьи, уверен, что дальше угроз созависимые не пойдут. Он легко манипулирует чувствами созависимых с помощью различных приемов: обещаний типа «бро­сить пить», «это никогда не повторится», шантажа, угроз их покинуть и др. Созависимые охотно поддаются таким манипу­ляциям, с увлечением и азартом включаются в многолетнюю игру под названием «хронический алкоголизм». Они с готовно­стью обманываются в происходящем: что у близкого нет ника­кой болезни, а если и есть, то она не так уж опасна; что пьянство не так уж сильно сказывается на их здоровье и здоровье детей; что хуже не будет, что болезнь не прогрессирует и т.д.

И только когда у созависимых появляется частичная кри­тика к болезни благодаря вмешательству на этом этапе, они начинают действовать более твердо, принципиально, последо­вательно, в результате чего больной соглашается на проведе­ние специального противоалкогольного лечения.

2. Получение согласия членов семьи больного на проведение вмешательства по коррекции созависимости.

Когда неподготовленным созависимым предлагают поле­читься самим, раз уж больной не желает лечиться, те скорее от­ветят отказом. Для того, чтобы они согласились, врач должен доказать свою компетентность в этом вопросе. Такие доказа­тельства созависимые получат в результате вмешательства на этом этапе, когда узнают о том, что алкогольная зависимость — состояние хорошо изученное, предсказуемое и протекает по оп­ределенным законам и правилам. А один из таких законов — это особая «почва» в семье, созависимость, нарушение внутрисемей­ных коммуникаций. У созависимых появляется интерес и жела­ние узнать об алкогольной болезни еще больше, и они соглаша­ются на их информирование об этой части заболевания.

3. Преодоление алкогольной анозогнозии у больного алкого­лизмом.

Это очень важное условие для успешного лечения алкоголь­ной болезни. Человеку вообще трудно оценить свое состояние объективно, а при алкогольной зависимости тем более. Хими­чески зависимый просто запутался, временами он сам себе не рад, он хотел бы исправить положение, но не видит путей и спо­собов решения проблемы. Те способы решения, которые пред­лагают близкие, представляются ему неприемлемыми и невоз­можными, других путей он просто не видит. И только когда у него появится полная критика к своему состоянию и болезни, он согласится, что путь в трезвость через лечение — для него единственно правильное решение.

4. Получение согласия пациента на проведение мероприятий по дезактуализации влечения к алкоголю.

При частичной критике к своему состоянию и болезни или при ее отсутствии химически зависимый отвергает лечение, пытаясь обмануть самого себя и своих близких заклинаниями: «Я сам брошу», «Мне надо только настроиться», «Раньше у меня был алкоголизм, но теперь я все понял и осознал, и у меня его не стало» и т.д. Согласие на лечение, купирование влечения к ал­коголю больной алкоголизмом изъявляет в двух случаях: когда у него появляется полная или частичная, но ближе к полной, критика к состоянию и болезни независимо от внешних обстоя­тельств или под их воздействием; и во вторую очередь под вли­янием членов семьи, занявших бескомпромиссную позицию. То и другое мы получим в результате психотерапевтического вме­шательства на этом этапе.

5. Получение поддержки химически зависимого при подго­товке вмешательства по коррекции созависимости.

После того, как алкогольно-зависимый получит исчерпы­вающую информацию об алкогольной болезни, у него появится чувство вины и стыда за свое поведение. Но в этот момент врач протянет ему руку помощи тем, что предложит разделить от­ветственность за происшедшее с женой и родителями. Когда больной алкоголизмом узнает от врача, что именно жена и ро­дители своими ошибочными действиями довели его до такого состояния, что именно жена и родители своим поведением про­воцировали его на употребление спиртного, что прежде всего благодаря созданной ими обстановке в семье у него сформиро­валась алкогольная зависимость, что жена и родители тоже нуж­даются в помощи психотерапевта, то он встает на сторону пси­хиатра-нарколога. Он вместе с врачом настаивает на проведе­нии вмешательства по коррекции созависимости: «Да, я согла­сен лечиться от алкоголизма, но и Вы тоже должны принять помощь врача! Лечиться так уж вместе!» По просьбе врача ал­когольно-зависимый может обеспечить присутствие на занятии по коррекции созависимости лиц из ближайшего окружения жены или родителей (друзей, родственников), которые имеют на них влияние, но в чьих семьях нет алкоголизма или наркома­нии, а значит, вероятно, нет и созависимости, во всяком случае в запущенной форме.

В идеальном варианте следует стремиться к достижению всех пяти целей. Но если на этапе «получения согласия пациента на лечение, а созависимых — на коррекцию созависимости», удастся решить только половину из поставленных задач, то можно де­лать вывод о том, что вмешательство было проведено успешно.

3.2.2. Стратегия и принципы рациональной психотерапии

Этот этап является одним из основных при лечении алко­голизма без желания пациента. Существенная часть лечебной работы выполняется именно на этом отрезке. Приступая к ра­боте на этапе «получения согласия пациента на лечение, а созависимых — на коррекцию созависимости», врач должен сделать так, чтобы сами созависимые не подозревали, что лечат именно их. Они должны быть убеждены в том, что врач лечит химичес­ки зависимого, а они только присутствуют при этом, оказыва­ют моральную поддержку. До тех пор, пока не будет выполнена вся намеченная работа на этом этапе, врач не должен даже ми­моходом касаться темы созависимости. И даже в самом конце вмешательства, когда будет приглашать созависимых на 3-ча­совое занятие по коррекции созависимости, он может коснуться этой темы в самых общих чертах, без конкретики. Он не должен преждевременно раскрывать признаков созависимости, а тем более необоснованно давать рекомендации по ее преодолению.

Предлагая помощь химически зависимому на этом этапе, врач может и не говорить о том, что он намерен проводить лече­ние. Психиатр-нарколог всего лишь просит разрешения проин­формировать его об алкогольной проблеме или состоянии его психического здоровья, или состоянии психического здоровья его близких (в зависимости от ситуации). Обмана здесь нет. Врач действительно в глазах созависимых лечит больного, а с точки зрения алкогольно-зависимого — информирует его. Чтобы избе­жать конфликта с законом, специалист может предупредить при­сутствующих о том, что общаясь люди всегда влияют друг на друга. Например, прочитав книгу или газету, мы можем отме­тить влияние автора или корреспондента на нашу жизнь. Про­сматривая рекламу пива по телевизору или фильм, где положи­тельные герои много и красиво пьют водку, мы можем отметить влияние этой информации на наше поведение. Так и после обще­ния с психотерапевтом могут измениться отношения в семье на более здоровые и гармоничные. В свою очередь пациент или его родственники, общаясь с врачом, могут серьезно повлиять на его поведение и жизнь. Но основной принцип работы врача психоте­рапевта — это ненасилие. Все, что делается в психотерапевтичес­ком кабинете, делается с согласия и по желанию пациента и при­сутствующих родных и близких. Специалист в рамках проводи­мого на этом этапе вмешательства, может всего лишь предоста­вить присутствующим определенную информацию, достовер­ность которой те могут легко проверить по специальным лите­ратурным источникам. А как уж они распорядятся полученными знаниями — это их личное дело. После такого объяснения паци­ент и созависимые соглашаются выслушать врача.

Как уже сказано выше, хронический алкоголизм — болезнь, связанная с дефицитом информации. Поэтому основным тех­ническим приемом на этапе «получения согласия пациента на лечение, а созависимых на коррекцию созависимости» считает­ся информирование больного и созависимых членов его семьи. Дискуссия, обсуждение спорных вопросов допускаются и поощ­ряются. Но большая часть времени на этом этапе отведена для другого: врач информирует, а пациент и созависимые слушают.

Поскольку результатом рациональной психотерапии явля­ется излечение через осознание механизмов болезни, то понятно, что врач информирует присутствующих именно об этом. Психо­терапевт излагает концепцию химической зависимости, но толь­ко особым способом. Эти особенности должны обеспечить дости­жение поставленных выше целей и состоят в следующем:

Для того, чтобы травмирующая алкогольную «субличность» информация достигла сознания, избежала досознательных ме­ханизмов психологической защиты — перцептивной защиты и защиты вытеснением, необходимы следующие условия. Во-пер­вых, чтобы пациент не мог уклониться от информирования, т.е. чтобы он слышал врача. Пусть неохотно, без особого желания, с негативным отношением и скепсисом к происходящему, но чтобы слышал. А во-вторых, предлагаемая информация должна быть в таком количестве, и объеме, с которым механизмы досознательной психологической защиты заведомо не могли бы справиться.

Для преодоления психологической защиты алкогольной «субличности» на этапе рационализации информирование с ра­зубеждением должно проводиться последовательно, по всем ли­ниям защиты на этом этапе, обозначенным выше. Необходимо последовательно и постепенно повышать уровень осознания бо­лезни у пациента и созависимых, «не прыгая через ступеньки».

Помимо прочего, информирование с разубеждением должно проводиться по каждому из симптомов болезни. Ни один из при­знаков болезни не должен остаться без внимания и объяснения.

Необходимо обеспечить высокую степень ясности и доступ­ности информации для пациента. Можно очень подробно рас­сказать пациенту о его заболевании, но так, что он не поймет и половины из сказанного. Можно рассказать больному о его бо­лезни так, что он посчитает, что речь идет о каких-то абстракт­ных вещах, научных теориях, а к его случаю это не имеет никако­го отношения. Но нам нужно сделать так, чтобы информация была понятной самым разным людям, чтобы она была легко про­веряемой самим пациентом, достоверной и одновременно несов­местимой с ложной системой ценностей больного алкоголизмом.

Чтобы предотвратить реакции избегания или выраженные протестные реакции у пациента, следует придерживаться прин­ципа подачи информации с постепенным увеличением степени травматичности для алкогольной «субличности».

В результате вмешательства на этом этапе в сознании боль­ного алкоголизмом будут присутствовать две разнонаправлен­ные, но одинаково сильно выраженные потребности, побужда­ющие к взаимоисключающему поведению, что может нарушить систему взаимоотношения мотивов, их иерархии и дезинтегра­ции поведения. Все это может привести пациента к суицидаль­ным мыслям и попыткам. Чтобы избежать этого, подводя итог на этапе «получения согласия пациента на лечение, а созависимых на коррекцию созависимости», врач обязательно должен обозначить пути и способы решения проблем, провести разу­беждение по поводу всех мифов и самообманов химически зави­симых относительно специального противоалкогольного лече­ния и безотлагательно предложить свою помощь.

3.3. Работа на этапе «получения согласия пациента на лечение, а созависимых — на коррекцию созависимости»

3.3.1. Необходимые условия для проведения вмешательства

Эти условия следующие:

1. Относительная интеллектуальная и социальная сохран­ность пациента и обязательное участие в процедуре родных и близких — жены, родителей, братьев, сестер, взрослых детей, тех, кто имеет на него наибольшее влияние и не имеет проблемных отношений с алкоголем. В процедуре могут участвовать также друзья или начальник с места работы, не злоупотребляющие алкоголем. Их присутствие — небольшой плюс, что желатель­но, но не обязательно.

2. Привязка времени проведения занятия ко дню последней алкоголизации. Практика показывает, что оптимальное время для такой работы — 2—4-й день трезвости, при условии физи­чески удовлетворительного состояния, чтобы пациент был спо­собен выдержать 3-часовое занятие с врачом. Если больной за последние 6 месяцев употребляет спиртные напитки ежеднев­но, вмешательство можно проводить на следующий день после их употребления. К слову сказать, в редких случаях приходи­лось проводить такое занятие на фоне легкого алкогольного опь­янения. Это не мешало достижению результата и понятно, если принять во внимание, что основной вектор лечебного воздей­ствия направлен не на больного, а на созависимых.

3. Экспозиция терапевтического вмешательства — 3 ч и бо­лее. Опыт показывает, что коррекцию всех иррациональных суждений больного относительно своего состояния и болезни лучше проводить в течение одного занятия. Если времени недо­статочно, то лучше перенести время проведения сессии.

4. Формальное согласие пациента на контакт с врачом. От­сутствие желания лечиться и жить трезво является прямым по­казанием для такого способа рациональной психотерапии. При нежелании пациента общаться достаточно молчаливого при­сутствия в кабинете при разговоре врача с его женой и родствен­никами.

5. Место проведения вмешательства — психотерапевтичес­кий кабинет, где у пациента нет возможности уклониться от об­суждения «больных» вопросов. Работа на дому допускается толь­ко в таком случае, если кто-то из значимых созависимых физи­чески не может явиться в кабинет.

3.3.1. Регламент работы

На этапе «получения согласия пациента на лечение, а соза- висимых на коррекцию созависимости» порядок работы следу­ющий:

1. Выяснение цели обращения к врачу у пациента, его род­ных и близких. Уточнение: «Не хотели бы Вы что-то изменить в своей жизни, в своем самочувствии, настроении, поведении?». Продолжительность — 5—10 мин.

2. Получение согласия у пациента на рассмотрение его про­блемы и иррациональных суждений. При нежелании пациента разговаривать с врачом, получение согласия у его родных и близ­ких на обсуждение их проблем. Получение согласия пациента на его информирование. Выяснение самооценки клиента, иден­тификация негативных мыслей и иррациональных суждений, сбор анамнеза заболевания. Продолжительность этапа — 15— 30 мин.

3. Информирование с обсуждением и оспариванием ирра­циональных суждений. Попытка разделения и дистанцирования здоровой части личности и ложных идей, негативных мыслей, признаков болезни для объективного отношения к своей пробле­ме. Техники и приемы этого этапа предназначены не только для преодоления анозогнозии клиента, но и (в не меньшей мере) для частичной коррекции иррациональных суждений, созависимости у его родных и близких. Продолжительность — 3 часа.

4. Контроль самооценки. Если пациент уже выказывает ус­тановку на трезвость, проявляет критику к своему состоянию и болезни и соглашается на противоалкогольное лечение, врач проводит мероприятия по купированию влечения к алкоголю.

Если пациент не готов к решению о трезвой жизни, врач заключает соглашение о самопроверке. Поиск клиентом соб­ственного решения проблемы. Последняя попытка сократить размеры употребления спиртных напитков. Необходимо четко определить границы беспроблемного употребления алкоголя по частоте и дозе, чтобы это устраивало как самого клиента, так и его родных и близких, и взять обещание с клиента, что, при превышении им же обозначенных границ допустимого употреб­ления алкоголя, он обязательно обратится к врачу. Продолжи­тельность — 15—30 минут.

Возможно, кто-то из читателей может упрекнуть автора в том, что он пытается «уложить» процесс лечения алкоголизма в определенную схему, не учитывает особенностей индивида и его внутрисемейных коммуникаций. Но если эта схема эффектив­на и практически не имеет противопоказаний, то почему бы ее не использовать в лечебной работе. А кроме того, даже в рамках вмешательства на этом этапе остается достаточно свободы для индивидуализации подхода и творчества в решении терапев­тических задач.

Технология вмешательства на этапе «получения согласия больного на лечение, а созависимых — на коррекцию созависимости» приведена ниже (см. раздел 3.4), а также в описании изоб­ретения «Способ преодоления алкогольной анозогнозии» [7].

3.3.1. Последовательность проведения мероприятий

Выяснение цели обращения и получение согласия паци­ента или его родных и близких на их информирование. Ра­бота с больным алкоголизмом выполняется в следующей пос­ледовательности. Врач выясняет у пациента цель обращения в психотерапевтический кабинет. Это необходимо для того, что­бы осуществить переход к информированию. Больной алкого­лизмом может ответить по-разному. Например, что явился по настоянию жены или родственников; или с целью сократить размеры употребления алкоголя, чтобы выпивать по праздни­кам; чтобы отказаться от алкоголя полностью; чтобы проводить маму на лечение у психотерапевта; за 100 руб. и 2 пачки сигарет и т.д. (см. раздел 1.1).

Если больной утверждает, что намерен отказаться от ал­коголя полностью, это вовсе не означает, что можно опустить этап «получения согласия больного на лечение», так как его согласие и установка на лечение пока еще выражены формаль­но. Неделю тому назад он категорически отказывался от лече­ния. До тех пор, пока не сформированы установка на трезвость, желание лечиться и жить трезво, стремление к трезвости, вы­раженные на уровне поступков, бессмысленно приступать к проведению мероприятий по дезактуализации влечения к ал­коголю.

Если пациент явился как «провожающий» маму на лече­ние к психотерапевту, то врач получает согласие на информи­рование о здоровье мамы, устанавливает связь между ухудше­нием ее здоровья и алкоголизациями сына. Объясняет, что бо­лезнь вызвана дефицитом информации и информирует о со­стоянии мамы, представляя его как часть семейного заболева­ния — хронического алкоголизма. Врач уточняет: «Не хотели бы Вы что-то изменить в своей жизни, в своих отношениях с алкоголем?».

В случае явки на консультацию, после выяснения цели об­ращения, специалист спрашивает разрешение у больного на то, чтобы задать несколько вопросов о состоянии его психического здоровья. В случае отказа спрашивает разрешение у его родных и близких на то, чтобы задать им несколько вопросов о том, что их беспокоит.

Врач собирает алкогольный анамнез, выясняет, как скла­дываются отношения пациента с алкоголем в течение после­дних 6 мес. По мере обнаружения прямых и косвенных призна­ков синдрома алкогольной зависимости, отмечает каждый из них на листе бумаги под порядковым номером. Для того, чтобы начать обсуждение, «информирование», необходимо отметить более 20 признаков. Также можно отметить иррациональные суждения, непоследовательные, противоречивые и бездоказа­тельные утверждения, когнитивные искажения, нуждающиеся в коррекции. Это могут быть:

1) сверхобобщение, например: «один дед пил до ста лет — значит и я так смогу»;

2) избирательность, т.е. извлечение из памяти только хоро­шего, связанного с употреблением спиртных напитков: «а мама и жена сгущают краски»;

3) излишняя обращенность на себя: «должна же у меня быть личная жизнь?!»;

4) формулирование предсказаний исходя из прошлого: «если я раньше мог длительное время воздерживаться от употребле­ния спиртного, то и сейчас смогу»;

5) катастрофицирование: «никакой радости без вина не ос­тается» и др.

После получения согласия пациента рассмотреть его про­блему, согласия на его информирование в течение 3 часов, врач, со слов пациента или его родных, близких, выясняет его само­оценку, спрашивает: «Насколько далеко Вы зашли по алкоголь­ному пути? Если разбить весь алкогольный путь человека на отрезки: умеренное употребление спиртного (У), привычное употребление (П) и хронический алкоголизм — I, II и III ста­дии, то точкой отметьте Ваше состояние в настоящее время».

• • •

У П I II III

В течение всего психотерапевтического сеанса врач обра­щается к этой схеме.

Информирование с обсуждением и оспариванием ирра­циональных суждений. После того как выяснена цель обра­щения в кабинет пациента, его родных и близких, собран нарко­логический анамнез и выяснены самооценка пациента, уровень осознания им болезни, можно приступать к собственно инфор­мированию с обсуждением и оспариванием иррациональных суждений.

Нарколог доводит до сведения больного, что бытовое и ме­дицинское значение термина «хронический алкоголизм» не со­впадают.

Врач объясняет пациенту и его родным принципы поста­новки диагноза синдрома алкогольной зависимости. При этом он ссылается на рекомендации Всемирной организации здра­воохранения, диагностические указания по МКБ-Х, где «диаг­ноз ставится при обнаружении 3 и более нижеперечисленных признаков...» [14]. Далее терапевт в определенной последова­тельности излагает концепцию хронического алкоголизма. При этом рассматривается преимущественно поведенческий уровень болезни. Врач рассказывает о каждом из обнаруженных у боль­ного признаков зависимости, придерживаясь принципа посте­пенного утяжеления. Симптомы и синдромы ранжируются по степени травматичности для алкогольной «субличности». В первую очередь рассматриваются признаки, с наличием кото­рых больной, безусловно, соглашается, хотя и объясняет их не заболеванием, а какими-то внешними причинами. И только в последнюю очередь терапевт переходит к информированию о самых травматичных признаках болезни, с наличием которых пациент не мог прежде согласиться, так как это вызвало бы кон­фликт с его системой ценностей, основными моральными и нрав­ственными принципами, которые собственно и структурируют его личность.

Врач обращает внимание больного на сочетаемость и взаи­мозависимость симптомов болезни, на последовательность их появления и причинность, на формы заболевания и особеннос­ти случая, на социокультуральные особенности и степень зло­качественности. Психотерапевт проводит сравнение по каждо­му из рассматриваемых признаков с тем, как он проявлял, про­являет себя или когда, в какой форме и как проявит себя в буду­щем именно у этого пациента. Каждый из рассматриваемых признаков иллюстрируется сходством с проявлениями болез­ни именно у этого больного. В приводимых примерах пациент узнает себя, свое прошлое, настоящее и будущее.

Понятно, что выполнить такой объем работы за короткое время не удается. Поэтому экспозиция вмешательства состав­ляет 3—4 ч. Вероятно, для преодоления анозогнозии можно ис­пользовать еще большую степень детализации и подробности, что применимо в работе по отношению к зависимым от «тяже­лых» наркотиков. Но если речь идет об алкогольной зависимо­сти, то это представляется излишним. Продолжительность экс­позиции информирования 3—4 ч выбрана опытным путем и является оптимальной для решения задач на этом этапе.

Контроль самооценки и результаты этапа. После изло­жения концепции хронического алкоголизма врач информирует пациента о путях и способах решения проблемы, о принципах, этапах, средствах и методах противоалкогольного лечения в дос­тупной для него форме. При этом терапевт не использует шабло­ны или такой жесткой схемы, как на этапе информирования о болезни. Лечебный эффект достигается легче, если то, в чем убеж­дают, не противоречит убеждениям пациента. Поэтому на одного скорее подействует «снятие порчи или сглаза», а на другого — «биоэнергетический массаж», «кодирование» и т.п. [24, с. 22]. С одной стороны, информация о лечении не должна противоречить внутренней картине болезни пациента. С другой стороны, она должна быть правдивой. В соответствии с законом «О психиат­рической помощи..» врач не имеет права обманывать пациента. Задача врача — найти компромиссное решение этого вопроса, что вполне осуществимо. Если объяснять лечение в терминах той или иной научной парадигмы, то об одном и том же можно рас­сказать разными словами, но так, что это будет понятным паци­енту и не будет противоречить его установкам и истине. Поэтому, прежде чем рассказывать о лечении, врач должен выяснить у боль­ного, какую помощь он хотел бы получить и как он себе представ­ляет противоалкогольное лечение.

В процессе лечения убеждением, призывая больного пере­смотреть оценку психотравмирующих событий, важно подчер­кнуть перспективы будущего, наметить линию поведения в даль­нейшем, способствовать формированию новых, здоровых инте­ресов.

При контроле самооценки врач просит пациента повторно указать галочкой или точкой его место на схеме с отрезками алкогольного пути (см. с. 80). Как показывает опыт, после тако­го вмешательства в большинстве случаев меняется самооценка. Пациент выказывает критичное отношение к болезни, своему состоянию и принимает решение лечиться и жить трезво.

Но иногда решение трезвой жизни клиент принимает отсро­чено, спустя 1—2 мес. после встречи с врачом. Он пытается в это время употреблять алкогольные напитки по-прежнему. Но ме­няется характер опьянения. Оно окрашено теперь негативными эмоциями, протекает более тяжело: с идеями самообвинения, ком­плексом раскаяния, угрызениями совести. Имеет значение и из­менение отношения к пьянству со стороны жены и родственни­ков, которые расстались со своими иллюзиями в отношении ал­когольной болезни. В конце концов, пациент соглашается на ле­чение, соглашается с необходимостью жить трезво.

После обозначения путей и способов решения проблемы врач выясняет отношение больного к предложению пройти про­тивоалкогольное лечение и жить трезво.

Если пациент выказывает установку на трезвость, прояв­ляет критику к своему состоянию и болезни и соглашается на проведение противоалкогольного лечения, то необходимо ук­репить его в этом решении. Врач проводит специальную рабо­ту для того, чтобы сделать решение жить трезво у пациента еще более выраженным, последовательным и всесторонне обосно­ванным, чтобы он в дальнейшем не передумал, а шел «в трез­вость» до конца.

На заключительном этапе используют прием «Обоснова­ние решения жить трезво» и технику «Деструктивная оппози­ция» [17], которые позволяют обучить пациента находить по­зитивные моменты в повседневной жизни. При этом пациенту предлагают положить левую руку на стол и очень подробно ответить на вопросы: зачем ему нужно жить трезво, что это ему даст, как изменится его жизнь, если он будет жить трезво? В процессе этого диалога врач внезапно меняет в высказываниях свое отношение к алкоголю и намеренно противоречит пациен­ту, занимая позицию человека с установкой на употребление спиртного. Каждое позитивное утверждение пациента отмеча­ют прикосновением к пальцам его левой руки — техникой «По­становка кинестетических якорей» [28].

Так же используют технику «антиципационного» тренин­га, позволяющего обучить пациента навыкам вероятностного прогнозирования и антиципации (способности прогнозировать последовательность событий, определять вероятность поведе­ния окружающих людей, собственных поведенческих реакций [17]. Пациенту предлагают сменить руку на столе на правую и подробно ответить на вопрос: «Как изменится Ваша жизнь че­рез год, два, три, если лечение окажется неэффективным и бо­лезнь будет прогрессировать в прежнем темпе?». Каждое пред­положение отмечают техникой постановки кинестетических «якорей» на пальцах правой руки.

Если пациент не готов к решению трезвой жизни — врач заключает с ним соглашение о самопроверке: «Вы легко можете проверить себя. Если с сегодняшнего дня Вы сможете воздер­живаться от употребления алкоголя 3 мес., то, вероятно, Вы мо­жете контролировать свои отношения с алкоголем и в состоя­нии сократить размеры употребления спиртных напитков до безопасного уровня. Если же такая попытка будет безуспешной, значит Вы действительно больны хроническим алкоголизмом и нуждаетесь в противоалкогольном лечении». Другим вариан­том соглашения о самопроверке может быть попытка больного сократить размеры употребления спиртных напитков. Необхо­димо четко определить границы беспроблемного употребления алкоголя по частоте и дозе, чтобы это устраивало самого клиен­та, а также его родных и близких, и взять обещание с клиента, что, при превышении им же обозначенных границ допустимого употребления алкоголя, он обязательно обратится к врачу.

При обращении пациента на лечение отсрочено врач про­должает прерванную работу по формированию мотивации к трезвой жизни приемами для обоснования решения пациента жить трезво. Если пациент уже способен подробно объяснить, для чего ему нужно жить трезво, если в его высказываниях про­сматривается установка на трезвость, то можно сразу же пере­ходить к выполнению этапа мероприятий по дезактуализации влечения к алкоголю. Если у пациента нет желания жить трез­во, то врач переходит к мероприятиям по коррекции созависимости, для того чтобы повлиять на больного опосредованно, через членов его семьи.

3.4. Основные и вспомогательные техники

и приемы на этапе «получения согласия пациента на лечение, а созависимых — на коррекцию созависимости»

3.4.1. Приемы рациональной пс