Затяжные реактивные состояния и своеобразие их судебно-психиатрической помощи

Затяжные реактивные психозы. Понятие затяжного реактивного психоза определяется не только длительностью течения (6 месяцев, год и до 5 лет), но также и клиническими особенностями отдельных форм и характерными закономерностями динамики заболевания.

Такое изменение клинической картины реактивных психозов обусловлено рядом факторов: массивным адекватным лечением, смягчением законодательных норм и другими причинами.В последние десятилетия лишь в единичных случаях встречается прогностически неблагоприятное течение затяжных реактивных психозов, которое характеризовалось необратимостью наступавших глубоких личностных изменений, общей инвалидизацией.

В настоящее время подобное течение реактивных психозов отмечается в единичных случаях, лишь при наличии «патологической почвы» – у лиц, обнаруживающих признаки органического поражения головного мозга после перенесенной травмы, при церебральном атеросклерозе и артериальной гипертонии, а также в возрасте обратного развития (после 50 лет).

Среди затяжных реактивных психозов так же, как и при подострых, преобладают «стертые формы», резко снизилась частота и яркость истерических проявлений. Почти полностью исчезли в клинической картине реактивного состояния такие истерические симптомы, как истерические параличи, парезы, явления астазии–абазии, истерической немоты, которые в прошлом являлись ведущими в клинической картине затяжных реактивных психозов. Основное место занимают клинически многообразные формы депрессий, отмечавшихся при подострых реактивных психозах, принимающих затяжное течение. Часто встречающаяся среди подострых реактивных состояний простая или «чистая» депрессия не обнаруживает тенденции к затяжному течению.При подострых реактивных психозах с депрессивно-параноидным, галлюцинаторно-параноидным и параноидным синдромами на затяжном этапе ведущее место занимает тоскливая депрессия с элементами тревоги. Постепенное углубление депрессии сопровождается нарастающей психомоторной заторможенностью. К отмечавшимся в подостром периоде бредовым идеям отношения, особого значения и преследования присоединяются бредовые идеи самообвинения, греховности, патологическое бредовое толкование окружающего. Больные убеждены, что на них как-то по особенному смотрят, «не хотят садиться за общий стол», так как знают об их преступлениях и «неблаговидных поступках» в прошлом, о которых они сами забыли и только недавно «вспомнили» по отдельным намекам окружающих.Затяжные реактивные психозы с преобладанием тоскливой депрессии и включением бредовых идей характеризуются длительным течением.

Больные нуждаются в проведении активной терапии, в процессе которой наступает обратное развитие заболевания с восстановлением критики к перенесенным болезненным переживаниям. Астено-депрессивный вариант подострой психогенной депрессии также имеет тенденцию к затяжному течению, особенно при присоединении дополнительных вредностей (обострение хронических общих заболеваний и т.п.). На затяжном этапе с углублением депрессии преобладает тоска, нарастает психомоторная заторможенность. Несмотря на углубление депрессии, как и в подостром периоде, состояние больных характеризуется внешней невыразительностью, стертостью, подавленностью всех психических функций. Больные обычно не проявляют инициативы в беседе, ни на что не жалуются. Большую часть времени они проводят в постели, оставаясь безучастными к окружающему. О глубине тоскливой депрессии свидетельствует преобладающее в клинической картине чувство безысходности, пессимистическая оценка будущего, мысли о нежелании жить. Сомато-вегетативные расстройства – бессонница, снижение аппетита, запоры, физическая астения, потеря в весе – дополняют клиническую картину этого варианта затяжной депрессии. Такое состояние может длиться до года и более. В процессе активной терапии отмечается постепенный выход, при котором тоскливая депрессия сменяется ситуационной подавленностью. После обратного развития болезненной симптоматики длительное время остается астения.

Истерическая депрессия при затяжном ее течении не обнаруживает тенденции к углублению. Ведущий синдром, сформировавшийся в подостром периоде реактивного психоза, остается зафиксировавшимся на затяжном этапе. При этом сохраняется присущая истерической депрессии выразительность эмоциональных проявлений, непосредственная зависимость основного настроения от особенностей ситуации, постоянная готовность к усилению аффективных проявлений при усугублении обстоятельств, связанных с данной ситуацией или только при беседах на эту тему. Поэтому глубина депрессии имеет волнообразный характер. Нередко в клинической картине депрессии отмечаются отдельные нестойкие псевдодементно-пуэрильные включения, или бредоподобные фантазии, отражающие истерическую тенденцию «бегства в болезнь», уход от непосильной реальной ситуации, ее истерическое вытеснение. Истерическая депрессия может быть продолжительной – до 2 лет и более. Однако в процессе лечения или при благоприятном разрешении ситуации наступает подчас неожиданно острый, но чаще постепенный выход из болезненного состояния без каких-либо последующих изменений психики.

У лиц, перенесших затяжную истерическую депрессию, при возобновлении травматизирующей ситуации возможны рецидивы и повторные реактивные психозы, клиническая картина которых воспроизводит симптоматику первоначального реактивного психоза по типу отработанных клише.

Описанные варианты течения затяжных реактивных психозов, особенно при психогенном бредообразовании, в настоящее время встречаются сравнительно редко, однако четкое представление об особенностях динамики отдельных, даже редко встречающихся форм имеет большое значение для оценки прогноза этих состояний, необходимой при решении экспертных вопросов.

Судебно-психиатрическая оценка реактивных состояний. Совершение криминальных действий в состоянии реактивного психоза встречается редко; обычно реактивные состояния развиваются после правонарушения.

В тех случаях, когда те или иные противоправные действия совершены в состоянии реактивного психоза, естественно, следует говорить о невозможности лица в тот период осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

Однако обычно реактивные состояния возникают после совершения правонарушения во время следствия, а также по его окончании до или после вынесения приговора и в период отбывания наказания. Поэтому перед экспертизой ставится вопрос об оценке психического состояния лица после совершения правонарушения в указанные временные периоды.

В соответствии с ч. 1 ст. 81 УК РФ установление реактивного состояния, развившегося после совершения криминальных действий, может быть основанием для освобождения от наказания, но не от уголовной ответственности.

Лицам, заболевшим психическим расстройством до вынесения судом приговора, невозможно назначение наказания. Для тех, у кого расстройство наступило после вынесения приговора, невозможно исполнение или дальнейшее осуществление уже назначенного наказания. Суд может назначить таким лицам принудительные меры медицинского характера (ст. 97, 99 УК РФ).

Поскольку реактивные состояния относятся к временным болезненным психическим расстройствам, принудительное лечение назначается до выхода из болезненного состояния, т.е. до восстановления способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

Именно эти качества необходимы для участия в производстве по делу, а также для понимания смысла назначаемого наказания.

В соответствии с ч. 4 ст. 81 УК эти лица при выздоровлении могут подлежать уголовной ответственности и наказанию.

53.Симуляция, аггравация, диссимиляция.

В последнее время выявляется значительное учащение случаев симуляции психических расстройств при судебно-психиатрической экспертизе, что связано, с одной стороны, со стремлением подследственных избежать уголовной ответственности, затя-следствие, судебное разбирательство, добиться направления на судебно-психиатрическую экспертизу, а с другой — получить преимущества, которые положены только психически больным

С точки зрения судебно-психиатрической науки и практики проблема симуляции сложная и практически не всегда легко разрешимая. Усложняют трудности решения этой проблемы на практике факторы, ведущие среди которых следующие: имеющее место психическое расстройство не всегда может быть легко доказано на практике, в то же время не всегда может быть выявлена истинная симуляция; психические расстройства и симуляция могут сосуществовать, поэтому при установлении факта симуляции и его доказательства нельзя исключить наличие психического расстройства. В ряде случаев психические расстройства вытекают из симуляции и симуляция переходит в психическое расстройство. Таким образом, доказанная в определенный промежуток времени симуляция не исключает психической болезни в более поздний период. Аггравацию, в судебно-психиатрическом значении представляющую сознательное преувеличение существующих болезненных явлений с целью добиться желаемого решения экспертизы. Близко стоящее, а иногда и сочетающееся с ней искусственное продление перенесенных в прошлом болезненных явлений, так называемую метасимуляцию (Д. Лунц, 1956). Описаны явле­ния и сверхсимуляции, когда имеет место демонстрация симп­томов, несвойственных имеющемуся психическому заболеванию, «несовместимых» с этим заболеванием, например демонстрируется грубый амнестический синдром при шизофрении, и т.п. (Н. Тимофеев, 1963). В судебно-психиатрической практике нередко можно столкнуть­ся и с диссимуляцией — сокрытием проявлений своей болезни, преднамеренным утаиванием объективно существующих психических расстройств. Диссимуляция чаще всего наблюдается при бредовых психозах. В этих случаях больные иногда очень ловко скрывают свои параноидные переживания, чтобы, выписавшись из больницы, осуществить свои болезненные планы, обусловленные бредовыми идеями. В других случаях психически больные пытаются скрыть свою болезнь, чтобы не лишиться гражданских прав.