Расстройства личности

Расстройства личности и поведения (психопатии) по МКБ-10 — это тяжелое нару­шение характерологической конституции и поведенческих тенденций индивидуума, вовлекающее обычно несколько сфер личности и почти всегда сопровождающе­еся личностной и социальной дезинтеграцией. Личностные расстройства обычно возникают в детском или подростковом возрасте и продолжают проявляться на протяжении всей жизни. Особое значение в диагностике психопатий отводится клиническим критериям, которые вошли в психиатрию как триада П. Б. Ганнуш-кина — тотальность, стойкость характерологических нарушений, изменение соци­альной адаптации.

МКБ-10 под расстройствами личности подразумевает ряд клинически значи­мых состояний, поведенческих типов, которые имеют тенденцию к устойчивости и являются выражением характеристик свойственного индивидууму стиля жизни и способа отношения к себе и другим. Эти типы состояний охватывают глубоко укоренившиеся и постоянные модели поведения, проявляющиеся ригидными от­ветными реакциями на широкий диапазон личностных и социальных ситуаций. Они представляют собой либо чрезмерные, либо существенные отклонения от образа жизни обычного, «среднего» индивидуума со свойственными ему в данной культуре особенностями восприятия, мышления, чувствования и, особенно, межличностных отношений. Такие модели поведения имеют тенденцию к стабильности и включают многие сферы поведения и психологического функционирования.

Учение о психопатиях сложилось в конце XIX в. В более ранние годы нарушения личности описывались в рамках «морального помешательства», «душевноболезненно-го темперамента», «вырождающихся» и т.д. До настоящего времени нельзя признать ни одну из известных классификаций психопатий всеобъемлющей и построенной по единому принципу. Так, одни авторы разделяли психопатии по аналогии с большими

Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

психозами и выделяли эпилептоидную, шизоидную, циклоидную, параноидную фор­мы; другие проводили параллели между личностными нарушениями и общей консти­туцией человека — астенические и пикнические; третьи различали психопатии по физиологическому признаку и говорили о возбудимых и тормозимых типах. Общим недостатком указанных систематизаций являлось то обстоятельство, что в них, не­смотря на основной принцип классификаций, появлялись такие формы, как лгуны и мошенники, асоциальные, псевдобоги и т.д., выделяемые в основном по социальным, а не клиническим признакам.

Во второй половине XX в. сложилось представление о многофакторном про­исхождении психопатий, когда наряду с конституциональными формами отмечалась большая роль в формировании аномальных типов поведения внешних, микросоци­альных вредностей. К ним относились и асоциальные формы поведения родителей, злоупотребление ими алкоголем, ранняя утрата родителей, неполная семья, пребы­вание в исправительных колониях подростков и т.д. В таких случаях «психопатия» заменялась термином «социопатия». Были описаны и клинические формы данных особенностей в виде более раннего развития аномальных форм поведения, их отно­сительная нестабильность, преобладание аффективно-возбудимых форм и признаков патологической замкнутости с сенситивностью и ранимостью. Следовательно, речь шла о формировании приобретенных в течение жизни аномалий характера. Отнесение таких форм расстройств поведения к психопатиям оспаривается многими зарубежны­ми и отечественными психиатрами.

Наиболее последовательная концепция многофакторного происхождения психо­патий нашла отражение в работах О. В. Кербикова (1906—1965) и его учеников, которые в зависимости от ведущих механизмов развития аномалий характера выделя­ли конституциональные (ядерные) и краевые (приобретенные) формы. К последним помимо вариантов формирования личностных аномалий, возникших в психогенных условиях, относились и те случаи, при которых имело место раннее органическое по­ражение головного мозга (инфекции у матери в период беременности, родовые травмы головы, тяжелые инфекционные заболевания ребенка в раннем детстве). Эта группа психопатий определялась как органическая.

Таким образом, появилось учение о трех вариантах формирования патологии лич­ности, которые в зависимости от механизмов происхождения имеют различия как в клиническом проявлении, так и их динамике.

В современной классификации психических расстройств (МКБ-10) предложе­ны следующие диагностические критерии патологии личности:

а) заметная дисгармония в личностных позициях и поведении, вовлекающая
несколько сфер функционирования, аффективность, возбудимость, а также
стиль отношения с другими людьми;

б) хронический характер аномального стиля поведения;

в) аномальный стиль поведения является всеобъемлющим, отчетливо нарушаю­
щим адаптацию к широкому диапазону личностных и социальных ситуаций;

г) вышеупомянутые проявления всегда возникают с детства и продолжают су­
ществовать в период зрелости;

лава 18. Судебно-психиатрическая оценка расстройств личности и поведения 557

д) расстройство приводит к значительному личностному дистрессу, но это мо­
жет стать очевидным только на поздних этапах течения болезни;

е) расстройство может сопровождаться существенным ухудшением професси­
ональной и социальной продуктивности.

Истинная распространенность в населении психопатических личностей оста­ется неизвестной. В поле зрения психиатрической службы обычно попадают лишь тяжелые психопаты или психопатические личности в состоянии декомпенсации. Поэтому приводимые данные о частоте аномалий характера имеют широкий раз­брос. Так, в ФРГ (1972) они составляют 0,7:1000 населения, в США — 31,1:10 000; по другим данным, они составляют от 5 до 15 % взрослого населения. Среди направля­емых на СПЭ психопатические личности представляют 8-12 %. Значительно чаще психопатии диагностируются в среде заключенных, и потому существует мнение о повышенной криминогенности лиц с аномалиями личности. Однако в данном слу-гае не учитываются особенности ситуации, в которой находятся осужденные. Из-зестно, что психогенные факторы способствуют выявлению психопатических черт а аномалий поведения. Поэтому эти показатели не всегда правильно сравнивать с данными в общей популяции населения. Согласно ряду авторов, у мужчин чаще, тем у женщин, отмечаются расстройства личности и поведения.

Паранойяльные психопатии {параноидные расстройства личности). Основной чертой параноических психопатов является склонность к образованию сверхценных идей, оказывающих влияние на их поведение. Сверхценные идеи — это комплекс аффективно окрашенных представлений, возникших вследствие реальных обстоя­тельств, приобретающих в сознании больных доминирующее, не соответствующее истинному значению место. Основная оценка сложившейся ситуации подчине­на аффективной логике, анализ ее субъективен, суждения ошибочны, коррекции они не поддаются. Содержание паранойяльных синдромов на высоте их развития определяются идеями реформаторства, ревности, сутяжничества, преследования, ипохондрическими, любовными.

У этих больных еще задолго до возникновения паранойяльных расстройств отмечается особый склад личности. С детства им свойственны аффективные на­рушения, вспыльчивость, раздражительность, склонность подолгу «застревать» на отрицательных переживаниях, упорно фиксировать на них свое внимание. Многие из них характеризуются окружающими как люди с повышенным чувством справед­ливости, не лишенные аккуратности и добросовестности, излишней прямолиней­ности в суждениях; отличаются они стеничностью, решительностью, стремлением к независимости, переоценкой своих достоинств.

Другим лицам помимо аффективных расстройств свойственны чрезмерные пун­ктуальность, щепетильность, ранимость и легкость возникновения сверхценных представлений. У всех у них имеется склонность к аффективной логике и легкому построению различных концепций в любой психотравмирующей ситуации.

Паранойяльные состояния возникают не спонтанно, а всегда под влиянием до­полнительных экзогенных факторов. Наиболее часто такими экзогенными фактора­ми оказываются психогении, реже — различные соматические заболевания. Помимо способа воздействия психогении для возникновения паранойяльных состояний

558 Часть П. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

существенным является и индивидуальная патогенность содержания психогении для личности больного. В таких случаях всегда следует учитывать индивидуальную, личностную переработку психогении и в силу этого несоразмерную по силе и не­адекватную по содержанию для данной личности ответную реакцию.

Соматогенные факторы имеют также сложный механизм воздействия. Легкие, преходящие соматические заболевания, временно астенизируя личность, делают ее как бы более чувствительной к воздействию психогенных обстоятельств или, иными словами, облегчают воздействие психогений. Тяжелые, длительные соматические заболевания, влекущие за собой увечье или инвалидизацию, не только астенизиру-ют организм, но и создают дополнительные психогении в виде реакции на увечье, переживаний, связанных с получением инвалидности.

Формирование паранойяльной психопатии происходит постепенно с нарастани­ем и углублением аномальных качеств личности, с постепенным утяжелением лич­ностных структур и развитием стойких систематизированных, монотематических паранойяльных идей различного содержания. Со временем психогенные факторы перестают звучать в клинической картине, а высказывания больных приобретают характер сложившегося мировоззрения.