Ожирение

Ожирение — заболевание, характеризующееся избыточным от­ложением жира в подкожной клетчатке и других тканях и орга­нах, обусловленное метаболическими нарушениями и сопровож­дающееся изменениями функционального состояния различных органов и систем.

Ожирение весьма распространено в мире. Женщины страдают им чаще (50 %), чем мужчины (30 %). Дети также подвержены ожи­рению (15-20%).

В последние десятилетия наблюдается тенденция увеличения количества больных с ожирением, что связывают с уменьшением физической нагрузки в быту и на производстве, а также с разви­тием пищевой индустрии, что привело к удешевлению продуктов питания (особенно богатых углеводами) и несбалансированному избыточному питанию. Серьезную тревогу вызывает все большее «омоложение» ожирения. Значительный рост заболевания наблю­дается в возрасте 35 — 50 лет, т.е. когда человек профессионально зрелый и активный.

Ожирение опасно тем, что способствует развитию заболева­ний сердечно-сосудистой системы (атеросклероза, ИБС, гипер­тонической болезни), а также,осложняет течение таких заболева­ний, как желчнокаменная болезнь, сахарный диабет, артрозы и артриты, функциональные расстройства центральной нервной системы.

Смертность больных ожирением на 60 % выше, чем людей с нормальной массой тела.

Классификация. В настоящее время наиболее распространена классификация ожирения, учитывающая причинно-следственные признаки.

1. Формы первичного ожирения: алиментарно-конституциональная; нейроэндокринная.

2. Формы вторичного ожирения: церебральная; эндокринная.

Выделяют также четыре степени ожирения:

I степень — превышение массы тела до 29 %;

II степень -30-49%;

III степень -50-100%;

IV степень — превышение массы тела более 100 %.

Идеальная масса тела определяется по следующим формулам:

Масса тела мужчины = 50 + (рост - 150) • 0,75 + (возраст — 21): 4.

Масса тела женщины = 50 + (рост - 150) • 0,32 + (возраст - 21): 5.

Существует множество таблиц и формул определения нормаль­ной массы тела. Наиболее распространенный в настоящее время критерий — вычисление так называемого индекса массы тела (масса тела в килограммах, деленная на рост в метрах (в квадрате).

Если результат меньше 25 — это норма; до 27 — избыточная масса тела, больше 27 — ожирение.

Этиология и патогенез. Ожирение может быть самостоятельным заболеванием — это обычное, алиментарно-конституционное ожи­рение, которое называют также первичным. Основное значение в его развитии имеет неполноценность центров гипоталамуса, ре­гулирующих аппетит и приводящих к его повышению. Кстати, аппетит является чувствительным и надежным регулятором ко­личества энергии, поступающей с пищей, и расхода этой энер­гии. В здоровом организме эта регуляция осуществляется автома­тически, однако если поражены центры насыщения (гипотала­мус), этот автоматизм нарушается. В результате человек потребля­ет большое количество пищи и жидкости, т.е. переедает. Развива­ется ожирение, так как избыточное поступление в организм пи­щевых веществ приводит к тому, что они превращаются в жиры, откладывающиеся в жировых депо (последнее наблюдается при снижении двигательного режима).

В этиологии ожирения, хотя оно и не является врожденным заболеванием, определенное значение имеет наследственно-кон­ституциональный фактор. У 75 % детей основной причиной али­ментарно-конституционального ожирения считается наследствен­ная предрасположенность к избыточному отложению жира.

Возраст также может оказывать влияние на ожирение. Люди в возрасте 40 — 50 лет обычно более склонны к ожирению, чем мо­лодые, в связи со значительными перестройками в организме, приводящими к нарушению жирового обмена.

В настоящее время установлено, что регуляция отложения и мобилизации жира в жировом депо осуществляется сложным ней-рогормональным механизмом, включающим кору головного моз­га, подкорковые образования, симпатическую и парасимпатиче­скую нервные системы, железы внутренней секреции.

На жировой обмен оказывают выраженное влияние стрессо­вые факторы (охлаждение, перегревание), органические пораже­ния ЦНС, психическая травма, интоксикация ЦНС и т. п. В пато­генезе ожирения определенная роль принадлежит гипофизу.

Во всех остальных случаях речь идет о вторичном или симпто­матическом ожирении. Особенно большое значение в его разви­тии имеют гормональные факторы, поскольку процессы мобили­зации и отложения жира тесным образом связаны с функцио-

нальной активностью большинства эндокринных желез (особен­но щитовидной железы, надпочечников, островкового аппарата поджелудочной железы, половых желез; об участии гипофиза ска­зано выше).

Наряду с избыточным отложением жира наблюдаются нару­шения функции различных систем организма.

Ожирение — фактор риска развития сердечно-сосудистых за­болеваний (ишемической болезни сердца, атеросклероза, гипер­тонической болезни). Нагрузка на сердце увеличивается из-за не­обходимости снабжения кровью дополнительной жировой ткани. Сократительная способность сердца снижается вследствие жиро­вой инфильтрации миокарда, механического сдавления сердца окружающими его отложениями жира.

Уменьшение подвижности грудной клетки при ожирении вле­чет за собой понижение легочной вентиляции, а высокое стояние диафрагмы, часто наблюдаемое при ожирении, уменьшает ее экс­курсию. Все это увеличивает застойные явления в легких, в ре­зультате чего снижается газообмен и возникает дыхательная не­достаточность.

Избыточное отложение жира в брюшной полости снижает мо­торную функцию кишечника, что приводит к нарушению других функций желудочно-кишечного тракта.

Возрастает статическая нагрузка на опорно-двигательный аппа­рат (суставы нижних конечностей, позвоночник); как следствие этого, возникают артрозы коленных и тазобедренных суставов, плоскосто­пие, остеохондроз позвоночника, грыжи межпозвонковых дисков.

Пониженная двигательная активность, характерная для боль­ных ожирением, снижает работоспособность, приводит к изме­нениям в функциональном состоянии нервной системы.

Необходимо отметить значение характера питания для возник­новения ожирения. Известно, что источником повышенного обра­зования жира в организме являются продукты, богатые углевода­ми (сахар, крупа, картофель и др.), а также жирами (масло, сме­тана, сливки, сало и др.). Образование жира в тканях (липогенез) осуществляется под влиянием ферментов.

Клиническая картина. Специалисты отмечают многообразие клинических проявлений ожирения, большие трудности в его ле­чении со склонностью к прогрессированию болезни и вялой тен­денцией к обратному ее развитию.

Больные прежде всего жалуются на неуклонное увеличение массы тела, а также на плохое самочувствие, изменчивость на­строения, вялость, сонливость, одышку (порой весьма выражен­ную). Беспокоят их также боли в области сердца, головные боли, потливость. Мышцы живота становятся вялыми и дряблыми, не способствуют работе желудка и кишечника, поэтому больные стра­дают хроническими запорами.

Полнота весьма отрицательно сказывается на внешнем виде больного. Вначале жир откладывается в основном в области туло­вища (грудь, живот, спина, ягодицы), а также в области лица и шеи. При дальнейшем развитии ожирения отложения жира на­блюдаются в подкожной клетчатке плеч, предплечий, бедер и голеней, на тыльных поверхностях кистей и стоп; при этом кожа и подкожная клетчатка свисают в виде больших складок (особен­но это выражено на животе). Нередко образуются пупочные и па­ховые грыжи. Отмечается наклонность к задержке жидкости в орга­низме. Вследствие нарушения обмена веществ частыми спутника­ми ожирения становятся желчнокаменная и мочекаменная болез­ни, деформации суставов. Задержка соли и воды в тканях нередко приводит к подагре.

При прогрессировании ожирения (III —IV степени) возника­ют изменения во внутренних органах (сердце, легких, печени, почках и др.); развивается легочная и сердечно-сосудистая недо­статочность. В крови отмечается гиперхолестеринемия; часто на­рушается углеводный обмен (вплоть до развития сахарного диабе­та). Малая экскурсия грудной клетки повышает возможность воз­никновения бронхита и пневмонии.

Среди тучных людей довольно широко распространены острые и хронические гастриты и панкреатиты. Ожирение часто приво­дит к изменениям функций половых желез.

Лечение. Наиболее эффективно комплексное лечение ожире­ния, с учетом всех звеньев патогенеза заболевания.

Е. А. Маркова и соавт. сформулировали общие принципы лече­ния ожирения:

1) обязательная психотерапевтическая перестройка пищевого поведения;

2) регуляция калорийности рациона питания;

3) увеличение энергозатрат организма (активация двигатель­ной активности, ЛФК, физические методы воздействия);

4) применение фармакологических препаратов;

5) применение лечебного голодания;

6) хирургическое лечение (при безуспешности консерватив­ной терапии);

7) профилактика рецидивов.

Диетическое лечение является основным методом терапии при алиментарно-конституциональном ожирении.

Специфическая терапия при остальных формах ожирения так­же проводится на фоне соблюдения диеты сниженной энергети­ческой ценности.

Диета должна быть преимущественно белково-растительной (стол № 8 по Певзнеру). Рекомендуется уменьшить в 2 раза по­требление продуктов, богатых углеводами (сахар и сахаристые продукты, хлеб белый и черный, крупы, макароны, вермишель,

картофель, бобовые, виноград, бананы) и жирами (масло сли­вочное и растительное, сало, сметана, сливки). Ограничивают количество потребляемой жидкости (до 1 л в сутки) и поварен­ной соли.

Особенно большое значение в построении диеты имеет рацио­нальное потребление белков, жиров и углеводов. Количество жи­ров в суточном рационе снижают до 0,7 — 0,8 г/кг; при этом в нем должны присутствовать растительные жиры (15 —20 %). Резко ог­раничивают количество углеводов (до 2,5 — 2,7 г/кг), прежде все­го за счет исключения из рациона сахара, хлеба, кондитерских и других изделий. Количество белков в пище остается в норме (1,3 — 1,4 г/кг или чуть больше), что предупреждает потерю тканевого белка, повышает энергозатраты (за счет усвоения белков), созда­ет чувство насыщения.

Для подавления чувства голода в рацион следует включать бед­ные углеводами овощи (капусту, репу, морковь, свеклу, помидо­ры, огурцы и т.п.). В этих же целях применяют и кислородную пену, которая приводит к растяжению желудка и создает чувство насыщения.

В лечении ожирения применяет лечебное голодание и разгру­зочные дни. Разгрузочные дни могут быть углеводными (яблоч­ный или огуречный), белковыми (творожный), мясными (отвар­ное мясо) или голодными (1,5 л минеральной воды).

В последние годы довольно часто рекламируются различные сред­ства для похудения — так называемые сжигатели жира. Однако не­обходимо отметить, что эти препараты сами по себе не уменьшают объем «проблемных» мест (хотя и активизируют обмен веществ) и не способствуют сгонке веса. Необходимы также соответствующая диета и физические упражнения, которые, помимо обеспечения столь необходимых энергозатрат, воздействуют на определенные группы мышц и способствуют коррекции телосложения.

Некоторым больным приходится назначать лекарственные пре­параты, уменьшающие аппетит (анорексигенные средства): феп-ранон, дезопимон и др.

Необходимо следить за опорожнением кишечника, чтобы из­бежать запоров, часто возникающих при ожирении. С этой целью лучше назначать слабительные средства растительного происхож­дения: ревень, крушину, александрийский лист и др.

Весьма важной составляющей комплексного лечения ожире­ния являются обязательный двигательный режим больного и за­нятия ЛФК. Из средств, повышающих энергозатраты, наиболее предпочтительны длительная ходьба, плавание, гребля, ходьба на лыжах, занятия на велотренажере и на других тренажерах.

Показаны и весьма полезны водные процедуры. С целью усиле­ния обменных процессов при алиментарном ожирении в качестве тонизирующего и закаливающего средства назначают «прохлад-

ные» процедуры (обтирания и обливания холодной водой, про­хладные ванны, купание в естественных водоемах и др.).

Для больных ожирением полезен общий и местный массаж; наиболее эффективен самомассаж.

При отсутствии противопоказаний рекомендуется санаторно-курортное лечение.

Профилактика. Предупреждение ожирения, особенно алимен­тарно-конституционального, всецело зависит от самого человека, его культуры и отношения к своему здоровью. Профилактические мероприятия складываются из двух основных компонентов: 1) кон­троль за массой тела, соблюдение основ рационального питания с ограничением богатой углеводами и жирами пищи; 2) сохранение двигательной активности как можно дольше. Особенно важно со­блюдение этих рекомендаций после 40 — 45 лет.