Передачи избирательных бюллетеней для голосования членам участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса для выдачи их избирателям в помещении для голосования

№ п/п	Фамилия, инициалы члена комиссии	Выдано бюллетеней, шт.	Возвращено членом комиссии председателю	Подпись председателя комиссии
председателем члену комиссии	членом комиссии избирателям
подпись члена комиссии, время*
подпись члена комиссии, время*
подпись члена комиссии, время*

Итого**

Председатель участковой избирательной комиссии	___________________	____________________
	подпись	инициалы, фамилия
МП
Секретарь участковой избирательной комиссии	___________________	____________________
	подпись	инициалы, фамилия

* Подпись члена комиссии с указанием времени ставится в этой строке в графах 3,4,5.

** Строка «Итого» заполняется на каждом листе данной ведомости

Образец № 16

Член участковой избирательной комиссии
	инициалы, фамилия

Табличка № _____

Для оперативного подсчета числа избирателей,

Принявших участие в выборах

Примечание. Каждый член участковой избирательной комиссии ведет собственную нумерацию табличек по мере заполнения сведений.

Сведения об избирателе, получившем избирательный бюллетень, проставляются в данной табличке путем перечеркивания одного очередного номера.

Образец № 17

Данный образец используется для подтверждения поступившего в УИК устного обращения избирателя о предоставлении возможности проголосовать вне помещения для голосования

В участковую избирательную комиссию избирательного участка № ___ от _________________________________, фамилия, имя, отчество адрес места жительства: ______________ ____________________________________ паспорт _____________________________ серия, номер

ЗАЯВЛЕНИЕ

В связи с тем, что я не могу прибыть в помещение для голосования по причине______________________________________________, прошу предоставить

указать причину

мне возможность проголосовать вне помещения для голосования.

дата		время		подпись

Избирательный бюллетень для голосования на дополнительных выборах депутата (депутатов) совета депутатов муниципального образования ____________________________________ получил (а):

(наименование)

дата		время		подпись

Избирательный бюллетень выдан следующими членами участковой избирательной комиссии:

инициалы, фамилия		подпись		инициалы, фамилия		подпись

Переносной ящик для голосования № ____

Примечание.

На заявлении также делается отметка о получении избирательного бюллетеня взамен испорченного.

Образец № 18

Дополнительные выборы депутата (депутатов) совета депутатов
муниципального образования _______________________________________________________

^{(наименование муниципального образования, муниципального района)}

Сентября 2013 года

Участковая избирательная комиссия избирательного участка №______

РЕЕСТР