2015-07-04
808
Имя____________________________
Отчество________________________
Дата рождения___________________
Пол (подчеркнуть) Муж. Жен.
Адрес___________________________
Телефон Домашний______________
Рабочий________________
Ближайшие родственники (ФИО, адреса, телефоны) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Друзья, соседи, знакомые, сослуживцы (ФИО, адреса, телефоны) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата поступления в стационар _______________________________________________________
Врачебный диагноз__________________________________________________________________
Страховое свидетельство: страховая компания_________________________________________
Номер_____________________________________________________
Пенсионное удостоверение: номер____________________________________________________
Субъективный статус
1. Обследование социально духовной сферы.
Национальность____________________________________________________________________
Язык______________________________________________________________________________
Образование________________________________________________________________________
Специальность_____________________________________________________________________Место работы_______________________________________________________________________
|
|
|
Должность_________________________________________________________________________
Семейное положение________________________________________________________________
Количество детей (их возраст) _______________________________________________________
Другие члены семьи_________________________________________________________________
Достаток семьи (со слов пациента) ___________________________________________________
Жилищно-бытовые условия__________________________________________________________
Любимые увлечения (хобби)_________________________________________________________
Духовная направленность (творческая направленность)________________________________
2. История заболевания.
Причина обращения за помощью: травма, заболевание (подчеркнуть)
Обстоятельства заболевания___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Начало заболевания: внезапное, постепенное (подчеркнуть)
Продолжительность заболевания. С какого момента считает себя больным?__________________________________________________________________________
Что, по его мнению, стало причиной заболевания?_______________________________________________________________________
Жалобы на момент осмотра_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Кем направлен_____________________________________________________________________
3. Данные из жизни пациента
Перенесенные заболевания___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Перенесенные травмы_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перенесенные операции______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Перенесенные гемотрансфузии________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
|
3. Инфекционный анамнез (нужное подчеркнуть)
Перенесенные заболевания:
Гепатит В Да Нет
Туберкулез Да Нет
ВИЧ Да Нет
Другие инфекционные заболевания___________________________________________________
Инфекционный контакт в настоящее время Да Нет
Если “да”, то опишите ситуацию в произвольной форме. ___________________________________________________________________________________
4. Аллергологический анамнез
Непереносимость пищевых продуктов ___________________________________________________________________________________
Непереносимость бытовой химии______________________________________________________________________________
Непереносимость лекарственных препаратов_________________________________________________________________________
Домашние аллергены__________________________________________________________________________
Реакция на цветение растений___________________________________________________________________________
Объективный статус
Сестринский осмотр.
Состояние:
· Удовлетворительное
· Средней тяжести
· Тяжелое
· Крайне тяжелое
· Терминальное
Сознание:
· Сохранено
· Нарушено
· Отсутствует
Положение в постели:
· Активное
· Пассивное
· Вынужденное
Антропометрические данные:
· Рост_______
· Вес________
· Другое (при необходимости)_________________
Питание:
· Снижено
· Норма
· Избыток
Телосложение:
· Нормостеническое
· Астеническое
· Гиперстеническое
Кожные покровы тела:
