Блок дополнительной информации

Новгородский государственный университет им. Я. Мудрого

Институт медицинского образования

Кафедра внутренних болезней, неврологии и психиатрии

Методическая разработка

Практического занятия

По внутренним болезням

Для преподавателей и студентов V курса

Специальность 060101 «Лечебное дело»

Тема:

Электрокардиограмма при нарушении проводимости

Составитель: к.м.н., доцент Шелехова Л.И. _______________________ Принята на заседании кафедры зав. кафедрой проф. Вебер В.Р. _____________________ «_____»_______2011 г.

Год

1. Цель занятия:

Научить студентов выявлять электрокардиографические признаки нарушения проводимости при заболеваниях сердца.

2. Основные вопросы темы:

2.1. Синоатриальная блокада.

2.2. А-В блокады.

2.3. Блокады левой ножки пучка Гиса.

2.4. Блокады правой ножки пучка Гиса.

2.5. Синдром укороченного P-QR.

3. Вопросы контроля исходного уровня:

1. Электрокардиограмма при нарушениях функции проводимости.

2. Синоатриальная СА блокада. Внутрипредсердная блокада.

3. А-В блокада I степени.

4. А-В блокада II степени (тип I Мобитца).

5. А-В блокада II степени (тип II Мобитца).

6. А-В блокада III степени.

7. Синдром Морганьи-Адамса-Стокса.

8. Синдром Фредерика.

9. Блокада ножек и ветвей пучка Гиса.

10. Полная блокада правой ножки (ветви) пучка Гиса.

11. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

12. Полная блокада левой ножки пучка Гиса.

13. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

14. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.

15. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса.

16. Синдром преждевременного возбуждения желудочков.

17. Синдром укороченного P-QR (CLC).

Блок дополнительной информации.

1. ЭКГ при нарушениях функции проводимости выявляет замедление или полное прекращение проведения электрического импульса по какому-нибудь отделу проводящей системы получило название блокады сердца:

- если замедление или проведение импульса возникает периодически в нижележащие отделы проводящей системы, говорят о неполной блокаде сердца;

- если имеется полное прекращение проведения электрического импульса, говорят о полной блокаде.

1. СА (синоатриальная блокада) – нарушение проведения импульса от синусового узла к предсердиям и А-В узлу, выпадение комплексов P-QRS-T.
2. Внутрипредсердная неполная блокада, замедление проведения импульса по предсердиям, увеличение продолжительности зубца Р>0,11".
3. А-В блокада I степени - замедление проведения импульса от предсердий к желудочкам, удлинение интервала P-Q > 0.24".
4. А-В блокада II степени – выпадение комплексов QRST при наличии зубцов Р.

- тип Мобитц I – постепенное удлинение интервала P-Q с выпадением желудочковых комплексов QRST;

- тип Мобитц II – интервалы P-Q постоянные (нормальные или удлиненные), выпадение желудочковых комплексов QRST остается регулярным или беспорядочным;

- тип III А-В блокады II степени, высокой степени, желудочковый комплекс выпадает каждый второй, либо два подряд и более QRST к интервалу P-Q (2:1 или 3:1, 4:1)

1. А-В блокада III степени, полная А-В блокада – происходит полное разобщение сокращений предсердий и желудочков:

- предсердия сокращаются в своем ритме 60-80 в 1', желудочки в своем < 60 в 1', расстояния R-R больше, чем Р-Р, иногда зубцы Р наслаиваются на QRS;

- если комплекс желудочковый не изменен - проксимальный тип, если расширен – дистальный тип;

- периоды выпадения желудочковых комплексов называют периодами Самойлова-Венкебаха.

1. Синдром Морганьи-Адамса-Стокса – периоды отсутствия эффективности сокращений желудочков сопровождающиеся гипоксией головного мозга > 10"-20"
2. Синдром Фредерика – сочетание А-В блокады III степени с мерцанием предсердий, ритм желудочков от 60 до 30 в 1'.
3. Полная блокада правой ножки пучка Гиса:

- в отведениях V₁, III, aVF широкий комплекс QRS более 0,12", в отведениях I, aVZ, V_5-6 широкий зазубренный зубец S;

- депрессия сегмента RS-T в V₁, III, зубец Т (-) (+).

1. Полная блокада левой ножки пучка Гиса:

- в отведениях V₁, III, aVF – широкий зубец S, в отведениях I, aVZ, V_5-6 широкий комплекс желудочковый QRS > 0,12"

- депрессия сегмента RS-T в отведениях I, aVZ, V_5-6 зубец Т (-) (+).

1. Полная блокада передней ветви ЛНПГ (левой ножки пучка Гиса): угол альфа < -60º, в отведении aVR R = или >(Q)S; зубец R высокий в отведениях I, aVZ;
2. Полна блокада задней ветви ЛНПГ: угол α > 120º, R_AVR = или > (Q)S; высокий зубец R в III, aVF отведениях.
3. ЭКГ признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса ((ПНПГ):

- длительность комплекса QRS 0,09-0,11", в отведении V₁ комплекс QRS типа rSr' или rSR'

- в отведении I, V_5-6 слегка уширенный зубец S

1. ЭКГ признаки неполной блокады ЛНПГ:

- в отведениях I, aVZ, V_5-6 высокий уширенный зубец, без зубца Q, в отведениях V_1-2, III, aVF уширенный зубец S

- длительность интервала QRS 0,10-0,11".

1. Синдром WRW – преждевременного возбуждения желудочков, дополнительный пучок Кента:

- укорочение интервала P-Q < 0,12"

- наличие перед комплексом QRS дополнительной волны возбуждения (дельта) Δ-волны

- комплекс QRS уширен более 0,12"

1. Синдром укороченного P-Q (CLC) дополнительный пучок Джеймса от предсердий и к пучку Гиса – укорочение интервала P-Q <0,12", QRS не изменен.

5. Вопросы и тесты по теме для рейтингового контроля.

1. Назовите ЭКГ признаки СА блокады.
2. Какие ЭКГ признаки неполной внутрипредсердной блокады.
3. Какие ЭКГ признаки А-В блокады I степени.
4. Перечислите ЭКГ признаки трех типов Мобиц I, II, III А-В блокады II степени.
5. ЭКГ при А-В блокаде III (полной).
6. Какие проявления синдрома М-А-Стокса
7. ЭКГ признаки периода Самойлова-Венкебаха
8. ЭКГ признаки синдрома Фредерика
9. Перечислите ЭКГ признаки полной блокады правой ножки пучка Гиса
10. Назовите ЭКГ признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса
11. Назовите ЭКГ признаки неполной блокады левой ножки пучка Гиса
12. Перечислите ЭКГ признаки полной блокады ЛНПГ
13. Перечислите ЭКГ признаки полной блокады ЛНПГ передней ветви
14. Перечислите ЭКГ признаки полной блокады ЛНПГ задней ветви
15. Какие признаки ЭКГ при трехпучковой неполной блокаде
16. Какие признаки ЭКГ при трехпучковой полной блокаде
17. Перечислите ЭКГ признаки синдрома WRW
18. Перечислите ЭКГ признаки синдрома CLC
19. Перечислите ЭКГ признаки А-В блокады II-III степени проксимальный тип
20. Перечислите ЭКГ признаки А-В блокады II-III степени дистальный тип

Эталоны ответов:

1. Выпадение зубцов Р и комплексов QRS.

2. Удлинение зубца P > 0,11".

3. Постепенное удлинение P-Q > 0,21".

4. Выпадение комплексов QRS регулярно или беспорядочно.

5. Разобщение деятельности зубцов Р и комплексов QRS.

6. Периоды потери сознания, при отсутствии эффективности 10"-20" сокращения желудочков, гипоксией мозга.

7. Выпадение желудочковых комплексов QRS.

8. Полная А-В блокада III степени с мерцанием предсердий.

9. Для полной блокады ПНПГ: комплекс QRS > 0,12", в V₁ комплекс QRS смотрит вверх, зазубренный зубец S смотрит вниз.

10. Для неполной блокады ПНПГ: QRS 0,09-0,11", в V₁ комплекс rSr' или rSR'.

11. Для неполной блокады ЛНПГ: комплекс QRS 0,10-0,11", высокий R в V_5-6, I, aVZ, без зубца Q, зубец S широкий в V₁, III, aVF.

12. Полная блокада ЛНПГ: основной комплекс смотрит в V₁ вниз, QRS > 0,12", в V_5-6, I, aVZ, RS-T смещен, Т (-), (-+).

13. Полная блокада передней ветви ЛНПГ: угол альфа < -60º, QRS 0,08-0,11" в I, aVZ смотрит вверх типа gR, в aVR R= или > Q (S).

14. Полная блокада задней ветви ЛНПГ: угол альфа > 120º, комплекс QRS 0,08-0,11", в III, aVF высокий gR, в aVR R= или > Q (S).

15. Неполная трехпучковая блокада: А-В блокада I, II степени и блокада ЛНПГ передней и задней ветвей, полная.

16. Трехпучковая блокада полная А-В блокада и двухпучковая блокада.

17. Синдром WRW – укорочение P-Q < 0,12", наличие дельта-волны, комплекс QRS > 0,12".

18. Синдром CLC – укорочение P-Q < 0,12".

19. Проксимальный тип А-В блокады II-III степени, QRS не изменен.

20. Комплекс QRS уширен > 0,12".

6. Перечень практических навыков:

- перечень основных признаков СА блокады;

- перечень признаков АВ блокады I, II, III степени;

- признаки полной блокады ПНПГ;

- признаки полной блокады ЛНПГ;

- признаки неполной блокады ПНПГ и ЛНПГ;

- признаки передней и задней ветви ЛНПГ;

- признаки синдрома WRW;

- признаки синдрома CLC.