В.Задачі для самоконтролю з відповідями

1. Хворий 56 років знаходиться у відділенні АРІТ у стані гострого респіраторного дистрессиндрому.Яким буде правильний алгоритм дій лікаря у даному разі?

Відповідь:

Правильний алгоритм дій лікаря буде направленим на відновлення (або підтримку) адекватного стану життєво важливих функцій:

а) дихання

- санація дихальних шляхів для відновлення їх прохідності, установка повітрявода або фіксація язика, штучна вентиляція легенів за допомогою маски або через інтубаційну трубку, в окремих випадках - трахео- або конікотомія; кисньтерапія (4-6 л/хв через носовий катетер або 60% через маску, інтубаційну трубку); інтубації трахеї у всіх випадках повинна передувати премедикація 0,1% розчином атропіну в дозі 0,5-1,0 мл (за винятком отруєнь холінолітичними препаратами);

б) кровообігу

- при артеріальній гіпертензії - зниження АТ до рівня, що перевищує звичні значення не менше, чим на 15-20 мм рт. ст., а за відсутності анамнестичних відомостей не нижче 150-160/80-90 мм рт. ст. шляхом зниження внутрішньочерепного тиску (див. нижче); введенням 5-10 мл 25% розчину магнію сульфату (в/в болюсно протягом 7-10 мін або краплинно), болюсного введення 3-4 мл 1% розчину (6-8 мл 0,5% розчину) дібазола, а при незначному підвищенні АТ буває достатньо болюсного введення 5-10 мл 2,4% розчину еуфіліна (протягом 3-5 хвилин);

- боротьба з артеріальною гіпотензією проводиться в три етапи:

а) повільне в/в введення дексаметазону в дозі 8-20 міліграм або мазипредона (преднізолону) в дозі 60-150 міліграм;

б) при неефективності - декстран 70 (поліглюкін) в дозі 50-100 мл в/в струменево, далі в/в краплинно в об'ємі до 400-500 мл; коми на тлі інтоксикацій, ексикоза і гемоконцентрації служать показом до інфузії 1000-2000 мл 0,9% розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози;

в) при неефективності - краплинне введення Допаміну в дозі 5-15 мкг/кг/мин або норадреналіну.При аритміях - відновлення адекватного серцевого ритму.

2. Хворий 56 років знаходиться у стані гострого респіраторного дистрессиндрому.Які необхідні умови для проведення лікування і контролю?

Для проведення лікування і контролю у даному стані необхідні слідуючі умови:

1."Правило трьох катетерів" (катетеризація периферичної вени, сечового міхура і установка шлункового, краще назогастрального, зонда).При веденні коми на догоспітальному етапі не так категорично.

2.При коматозному стані лікарські засоби вводяться тільки парентерально (при пероральному прийомі висока небезпека аспірації) і переважно - внутрішньовенно; обов'язкова установка катетера в периферичну вену; через нього проводяться інфузії, а при стабільній гемодинаміці і відсутності необхідності дезінтоксикації поволі краплинно вводиться індиферентний розчин, що забезпечує постійну можливість вводити лікарські препарати;

3. Катетеризація сечового міхура повинна проводитися за суворими показами, оскільки в умовах догоспітальної допомоги ця маніпуляція зв'язана з небезпекою септичних ускладнень, а при транспортуванні складно забезпечити необхідний ступінь фіксації;

4. Введення шлункового зонда при збереженому блювотному рефлексі без попередньої інтубації трахеї і її герметизації роздутою манжетою небезпечно при комі можливим розвитком аспірації шлункового вмісту (потенційно летального ускладнення, для попередження якого і встановлюється зонд).

3. Хворий 56 років знаходиться у відділенні АРІТ у стані гострого респіраторного дистрессиндрому.Як Ви будете проводити боротьбу з внутршньочерепною гіпертензією, набряком і набуханням мозку і мозкових оболонок?

Боротьба з внутршньочерепною гіпертензією, набряком і набуханням мозку і мозкових оболонок буде проводитись слідуючим чином:

а) найбільш дієвим і універсальним методом служить ШВЛ в режимі гіпервентиляції, що забезпечує необхідний результат протягом години.

б) за відсутності високої осмолярності крові (що є, наприклад, при гіперглікемії або гіпертермії), ексикозі і за відсутності загрози розвитку або посилення кровотечі (що спостерігається, наприклад, при травмі, неможливості виключення геморагічного характеру інсульту) дегідратація досягається введенням осмотичного діуретика - Манітолу в кількості 500 мл 20% розчину протягом 10-20 хвилин (1-2 г/кг); для попередження подальшого підвищення внутрічерепного тиску і наростання набряку мозку (синдрому "рикошету") після завершення інфузії Манітолу вводиться до 40 міліграма фуросемида;

в) традиційне застосування глюкокортикоїдних гормонів, що зменшують судинну проникність і тканинний набряк навколо осередку ураження головного мозку, засноване на їх доведеному ефекті у випадках пухлини головного мозку; використовуються глюкокортикоїди з мінімальною супутньою мінералокортикоїдною активністю, а тому не затримуючий натрій і воду; найбільшою ефективністю і безпекою характеризується дексаметазон (8 міліграм);

г) обмеження введення гіпотонічних розчинів, а також 5% розчину глюкози і 0,9% розчину хлориду натрію (не більше 1 л/м2/добу), що не відноситься до ком, що протікають на фоні гемоконцентрації (гіперглікемічна, гіпертермічна, гіпокортикоїдна, алкогольна).