Задача 1

Хворий П-ев, 76 років. Виклик бригади "швидкої допомоги" обумовлений тим, що "хворий перестав говорити". Напередодні вранці виникла повторна блювота на тлі помірного підвищення АТ (до 180/95 при звичному 150-160/85-90 мм рт. ст.), у зв'язку з чим дружиною йому були дані 1 пігулка адельфана і 0,75 міліграм клофеліну). З того часу наростала загальмованість, з'явилася сплутана мова, а пізніше хворий перестав відповідати на питання. Лінійною бригадою, прибулою в 14 годин 5 хвилин по виклику, що поступив в 13 годин 28 хвилин, зафіксовано АТ 160/90 мм рт. ст. Констатовані загальмованість, односкладові неадекватні відповіді на прості питання, дизартрія, асиметрія обличчя, лівобічний геміпарез. Протягом останніх 2-х років після перелому шийки стегна хворий не встає з ліжка. Страждає артеріальною гіпертензією не менше 15 років. Регулярно не лікується, адельфан і клофелін приймає при підвищенні КТ. З перенесених захворювань родичі змогли вказати тільки пневмонію. Поставлений діагноз: "Гостре порушення мозкового кровообігу". Проведено лікування: 10 мл 2,4% розчину еуфілліну в/в. Враховуючи знерухомленість хворого і необхідність постійного догляду після перенесеної травми, від госпіталізації було вирішено утриматися.

При прощанні дружина хворого запитала у мед. працівників,чи продовжувати давати йому манініл, призначений ендокринологом, який попередив, що цей препарат необхідно приймати завжди, не припиняючи. При ретельнішому розпитуванні з'ясовано, що хворий 8 років страждає цукровим діабетом і в останні 2 року отримує манинил 3(!) рази на день. Після блювоти напередодні вранці він відмовляється від їжі, але манинил продовжує отримувати. Отримавши цю інформацію, лікар "швидкої допомоги" ввів в/в 40% розчин глюкози в кількості 40 мл, на тлі чого зникла вся загально-мозкова і осередкова симптоматика. Хворий адекватний, орієнтований, просить їсти. Залишений вдома.

Які типові помилки були допущені медичними працівниками?

Даний приклад демонструє ряд типових помилок:

1.Не було враховано, що гіпоглікемія може імітувати безліч різних патологічних станів, у тому числі і у вигляді маски гострого порушення мозкового кровообігу.

2.Не дивлячись на присутність родичів, збір анамнезу був проведений недостатньо ретельно; не було активних спроб з'ясувати, чи є у хворого цукровий діабет і чи отримує він які-небудь цукрознижувальні препарати.

3.Хворого, що знаходився в коматозному стані, бригада "швидкої допомоги" збиралася залишити на місці.

4.Не було проведено спроби лікувально-діагностичного введення концентрованого р-ну глюкози.

5.Перед введенням концентрованого р-ну глюкози не вводився тіамін.

6.Після купірування першої в житті гіпоглікемії хворий не був госпіталізований.

Задача 2.

Хворий М-в, 50 років. Виклик бригади "швидкої допомоги" обумовлений пекучими болями в ділянці нижньої третини грудини і епігастрії, що турбують протягом останніх 3-х днів. Лінійною бригадою зафіксовано: хворий підвищеного живлення, загальмований, на питання відповідає насилу після тривалої паузи. ЧСС - 90 в 1 хв, ритм правильний, АТ - 150/100 мм рт. ст. при зазвичай нормальних цифрах. На ЕКГ: ритм синусовий, горизонтальне положення ЕОС, помірні ознаки гіпертрофії лівого шлуночку, зміни зубця Т у вигляді його згладженої або двуфазності в більшості відведень. Поставлений діагноз: "ІХС: Прогресуюча стенокардія". Проведено лікування: ізокет с/л 2 дози (без ефекту), в/м 2 мл 50% р-ну анальгіну і 1 мл 1% р-ну димедролу з подальшим введенням 1 мл 2% р-ну промедолу і 2 мл 0,25% р-ну дроперидола. Госпіталізований у відділення терапевтичної реанімації.

Під час вступу: Хворий на питання намагається відповідати (видає безсловесні звуки), голос тихий, що спочатку було розцінене як медикаментозний сон. Проте звертала на себе увагу різка сухість шкіри і слизових оболонок, зниження тургора шкіри і очних яблук. Тахіпное до 24 в 1 хв, не дивлячись на недавнє введення промедолу. Слабкий запах ацетону з рота. ЧСС 100 в 1 хв, АТ 110/80 мм рт. ст. Ознак застою по малому або великому колі кровообігу немає. Печінка на 2 см виступає з-під ребрового краю, щільно-еластичної консистенції. На ЕКГ: синусова тахікардія, горизонтальне положення ЕВС, дифузні зміни міокарду гіпертрофованого лівого шлуночку.

У тих, що супроводжували хворого родичів вдалося з'ясувати, що протягом напівроку у нього наголошувалася сильна спрага (він багато разів вставав вночі пити воду) і підвищений апетит, не дивлячись на який він за цей час втратила близько 20 кг

При обстеженні виявлена гіперглікемія (концентрація глюкози в крові - 35 ммоль/л) і кетонурія (ацетон 4+ в невеликій кількості сечі, отриманій по катетеру).

Проводилася інфузійна терапія, інсулінотерапія (дрібно по 10 од. під контролем глікемії), оксигенотерапія, боротьба з набряком мозку, парентеральне живлення. Стан хворого швидко погіршувався: протягом 30 хвилин оглушення досягло рівня коми, наростали явища набряку мозку, на тлі чого, не дивлячись на задовільну компенсацію глікемії, хворий помер на 5-у добу перебування в стаціонарі.

У чому полягали помилки при наданні допомоги на догоспітальному етапі в даному випадку?

Помилки при наданні допомоги на догоспітальному етапі в даному випадку полягали в тому, що:

1.Не дивлячись на явну клінічну картину оглушення, питання про можливий коматозний стан, що розвивається, не розглядалося, хоча при "ЇХС і прогресуючій стенокардії" змін свідомості бути не може.

2.Анамнез був зібраний недостатньо ретельно, що позбавило лікаря "швидкої допомоги" найважливішої і вельми характерної інформації.

3.Недостатньо ретельно було оглянуто хворого, що не дозволило виявити такі типові симптоми, як сухість шкіри і слизових оболонок, зниження тургора шкіри і очних яблук, тахіпное, запах ацетону (хоча остання ознака є вельми суб'єктивною).

4.Найімовірніше, лікареві "швидкої допомоги" було невідомо, що унаслідок ексикоза на тлі гіперглікемії часто розвивається езофагіт, що виявляється палінням за грудиною.

5.Не дивлячись на явні ознаки оглушення хворим були введені препарати, протипоказані при коматозних станах, - димедрол, дроперидол і промедол, що привело до швидкого прогресу порушення свідомості і наростання набряку мозку, з якого хворого так і не вдалося вивести.

ЗАДАЧА 3.

Хвора Е-ко, 84 років, самотня, анамнез невідомий. Бригада "швидкої допомоги" викликана сусідами у зв'язку з тим, що протягом 2 днів хвора не встає з ліжка і не відповідає на питання. Лінійною бригадою, прибулою в 12 годин 12 хвилин по виклику, що поступив в 11 годин 50 хвилин, зафіксовано: свідомість відсутня, на зовнішні подразники не реагує, анізокорія, параліч погляду управо і вгору, асиметрія лиця, правостороння геміплегія, дихання шумне, таке, що клекоче, ЧДР - 28 в 1 хв, ЧСС - 72 в 1 хв, АТ - 235/140 мм рт. ст. Поставлений діагноз: "Гостре порушення мозкового кровообігу". Проведено лікування: 10 мл 25% р-ну магнію сульфату і 1 мл 0,01% р-ну клофеліну в/в, 10 мл 2,4% р-ну еуфіліна. Хвору залишено у дома.

Які помилки в даному випадку були допущені наступні помилки?

В даному випадку були допущені наступні помилки:

1.Не було проведено спроби діагностичного введення концентрованого розчину глюкози.

2.Зі всього можливого об'єму допомоги використаний тільки еуфілін.

3.Зниження АТ проводилося без відповідного контролю в/в введенням некерованого препарату клофеліну з непередбачуваним ефектом.

4.Хвора не госпіталізована, що позбавляє її яких би то не було шансів на сприятливий результат.