Методическая разработка

для проведения занятий со студентами

5 курса лечебного факультета и факультета по подготовке

специалистов для зарубежных стран по военно-полевой хирургии

Тема: РАНЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

Время: 5 академических часов

Гомель, 2008

РАНЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

Учебно-методическая разработка для студентов 5 курса лечебного факультета и факультета по подготовке специалистов для зарубежных стран.

Составлена ассистентами кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ УО «Гомельский государственный медицинский университет» Дивовичем Г.В. и Третьяковым А. А.

© УО «Гомельский государственный медицинский университет», 2008

1. УЧЕБНЫЕ И ВОСПИТАТЕЛЬНЫЕ ЦЕЛИ, МОТИВАЦИЯ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ, ТРЕБОВАНИЯ К ИСХОДНОМУ УРОВНЮ ЗНАНИЙ

Повреждения конечностей являются наиболее вероятными и частыми при современных военных действиях, особенно при поражении минно-взрывными снарядами. Правила оказания помощи данному контингенту больных имеют свои особенности.

Цель занятия − приобретение навыков диагностики и лечения повреждений конечностей огнестрельными снарядами.

В результате проведения занятия студент должен:

1) Знать

При подготовке к занятиям студент должен знать:

- классификацию и частоту переломов;

- диагностику переломов;

- принципы медицинской сортировки; - принципы оказания помощи на поле боя и этапах медэвакуации;

- показания к различным методам лечения переломов;

- диагностику повреждений сосудов и нервов конечностей и помощь при этих состояниях;

- показания, противопоказания и технику первичной хирургической обработки костной раны.

2) Уметь (в соответствии с требованиями типовой программы)

- установить диагноз и сформулировать диагноз повреждения конечности различного происхождения, локализации и сопутствующей ему патологии;

- наложить транспортную иммобилизацию, защитную повязку, жгут;

- сделать местную и футлярную новокаиновую блокаду при переломах;

- наложить гипсовую шину;

- снять гипсовую повязку, скелетное вытяжение;

- перевязать больного в послеоперационном периоде.

2. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ИЗ СМЕЖНЫХ ДИСЦИПЛИН.

Для более полного освоения темы занятия студенту необходимо повторить из:

а) НОРМАЛЬНОЙ АНАТОМИИ – строение крупных суставов и сегментов конечностей;

б) ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ – рентгенанатомию скелета конечностей;

в) ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ - основные принципы транспортной иммобилизации.

Оценить уровень Вашей подготовленности помогут контрольные вопросы к исходному уровню знаний, на которые Вам необходимо ответить в рабочей тетради

1. Микробиологическая характеристика возбудителей анаэробных инфекций газовой гангрены, столбняка и др.

2. Какие факторы травмы и состояния организма человека способствуют развитию инфекционных осложнений в ранах.

3. Назовите принципы современной этиопатогенетической терапии инфекционных осложнений ран.

4. Перечислите анатомические пути распространения гнойных затеков при осложнениях травмы верхней конечности.

5. Перечислите анатомические пути распространения гнойных затеков при осложнениях травмы нижней конечности.

6. Назовите внешние признаки «жизнеспособности» тканей: кожи, мышц, сосудов и нервов и признаки их «нежизнеспособности».

7. Сколько фасциальных футляров и какие следует рассечь на голени и бедре при флегмоне нижней конечности?

8. Сколько фасциальных футляров и какие следует рассечь на предплечьи и плече при флегмоне верхней конечности?

9. Назовите рентгенологические признаки огнестрельных переломов. Как будут выглядеть на рентгенограмме ранящие снаряды (осколки, дробь, пуля и т.д.)?

10. Какие рентгенограммы следует произвести для определения локализации инородного тела перед его удалением?

11. Назовите группы препаратов, применяемых для специфической иммунопрофилактики раневых анаэробных инфекций. В чем принципиальные различия активной и пассивной иммунизации?

12. Перечислите общие противопоказания к проведению специфической иммунопрофилактики при ранениях и раневых инфекциях.

3. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ.

1. Частота и классификация огнестрельных переломов костей.

2. Клиника и диагностика огнестрельных переломов.

3. Объем первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи при огнестрельных переломах конечностей.

4. Закрытые и открытые неогнестрельные переломы костей. Классификация.

5. Клиника и диагностика закрытых и открытых переломов.

6. Объем первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи при закрытых и открытых (неогнестрельных) переломах.

7. Огнестрельные ранения суставов конечностей, их классификация.

8. Общие и местные клинические проявления повреждений суставов.

9. Осложнения при ранениях суставов и их лечение.

10.Объем первой медицинской доврачебной и первой врачебной помощи при ранениях суставов.

11.Огнестрельные ранения кисти, стопы и их этапное лечение.

12.Ранения и повреждения кровеносных сосудов, их классификация. Клиническая картина и диагностика огнестрельных ранений крупных кровеносных сосудов. Приемы и методы остановки кровотечения.

13. Симптомы и диагностика повреждений нервов. Особенности иммобилизации при повреждениях нервов. Объем первой медицинской, доврачебной первой врачебной помощи при повреждениях нервов.

14.Объем квалифицированной хирургической и специализированной помощи при различных повреждениях конечностей.

15. Транспортная иммобилизация при повреждениях конечностей.

4. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ ЗАНЯТИЯ

Материалы для контроля за усвоением темы:

Закрытые повреждения конечностей на войне не отличаются от подобных повреждений мирного времени. Они могут быть различного характера и локализоваться в любой анатомической области.

Неогнестрельные переломы конечностей делятся на закрытые и открытые. В диагнозе должна быть указана анатомическая локализация, линия излома, смещение отломков.

Клинические признаки закрытого перелома делятся на сомнительные: боль, припухлость, отек, нарушение функции и т.д. и достоверные: патологическая подвижность в месте повреждения, крепитация отломков, анатомическое укорочение (удлинение)конечности и деформация поврежденного сегмента под углом, появившиеся после травмы.

Открытыми переломами называются такие повреждения кости при которых над местом перелома имеется повреждение покровных тканей. Они могут быть первично открытыми, когда рана возникает от воздействия внешнего насилия и вторично-открытые, когда покровные ткани повреждаются, (чаще всего отломком), изнутри. Самой распространенной классификацией открытых переломов является классификация по Каплану А.В. Марковой О.Н., которая учитывает характер перелома, вид и размер раны мягких тканей:

Виды раны мягких тканей	Размер раны
До 1,5 см	2 - 9 см.	больше 10 см.
А - колотые, рубленные	1А	ПА	ША
Б - ушибленные, рваные	1Б	ПБ	ШБ
В - размозженные, раз- давленные	1В	ПВ	ШВ

IV тип перелома крайне тяжелый, с нарушением жизнеспособности конечности.

Диагноз перелома подтверждается рентгенологически на этапе специализированной мед.помощи.

Огнестрельные перелома конечностей. Они составляют во время ведения боевых действий более 70%, но не всякая рана на конечности - это перелом. Более 50% раненых в конечности имеют повреждение только мягких тканей. Четко прослеживается закономерность: чем больше мягких тканей на сегменте, тем реже повреждается кость. Так, при ранениях бедра переломы возникают в 16% случаев, а при повреждениях кисти - в 73%.

КЛАССИФИКАЦИЯ огнестрельных переломов:

- по виду ранящего снаряда (пулевые, осколочные);

- по ходу раневого канала (сквозные, слепые, касательные);

- по виду перелома (неполные - краевые, дырчатые; полные – поперечные, продольные, косые, оскольчатые, с дефектом костного вещества);

- по анатомической локализации (плечо, предплечье, бедро и т.д.);

- по сопутствующим повреждениям (суставов, сосудов, нервов…).

Огнестрельные переломы по морфологической структуре, клиническому течению, особенностям лечения и исходам существенно обличаются от закрытых и даже от первично-открытых переломов:

I. Все огнестрельные переломы являются первично-открытыми и микробно загрязненными. Высокий риск вторичного микробного загрязнения.

2. Раневой канал при огнестрельных переломах характеризуется всеми теми особенностями о которых мы говорили в лекции об огнестрельных ранах (сложные контуры раневого канала, наличие омертвевших и омертвевающих тканей, из-за наличия зон раневого канала и т.д.)

З. Количество переданной энергии костной ткани приводит к возникновению оскольчатых переломов, которые получив дополнительную энергию снаряда, разлетаются в тканях со своей траекторией полета и образованием дополнительных раневых ходов со своими особенностями. Часть костной ткани может уходить во внешнюю среду вместе с ранящим снарядом, приводя к возникновению переломов с дефектом костного вещества.

4. При этом на значительном расстоянии от места огнестрельного перелома возникают патологические изменения в костном мозге. Выделяют 4 зоны его повреждения (Ткаченко С.С., 1977):

- зона сплошной геморрагической инфильтрации костного мозга;

- зона сливных кровоизлияний с островками функционирующего костного мозга;

- зона точечных кровоизлияний;

- зона жировых некрозов.

5. Огнестрельные переломы часто сопровождаются повреждениями сосудов и нервов разнообразного характера (от ушиба до нарушения анатомической непрерывности).

6. При ранениях конечностей часты местные и общие осложнения.

Диагноз огнестрельного перелома ставится на основании достоверных признаков как и при закрытом переломе. Кроме этого, учитывают ход раневого канала, наличие костных осколков в ране, истечение костяного мозга из нее. Диагноз уточняет рентгенограмма, на этапе специализированной помощи.

Медицинская помощь при ранениях конечностей

Первая мед.помощь. Вводят обезболивающие из шприца-тюбика, накладывают транспортную иммобилизацию (чаще всего из подручных средств), а при огнестрельном ранении необходимо остановить кровотечение и наложить защитную асептическую повязку на рану.

Доврачебная помощь дополняет и исправляет первую медпомощь, при необходимости заменяя импровизированные средства оказания помощи на табельные.

Первая врачебная помощь. Мед.сортировка выделяет следующие группы пострадавших с повреждениями конечностей:

1-я группа - нуждающиеся в первой врачебной помощи по неотложным показаниям в перевязочной: с не остановленным наружным кровотечением, с ранее наложенным жгутом, в шоке, с оторванными, висящими на лоскуте конечностями, больные о угрозой развития шока, с ранами загрязненным ОВ и РВ.

II-я группа - нуждающиеся в помощи в порядке очередности: без шока, нуждающиеся в исправлении иммобилизации, повязки, введении обезболивающих, сердечных, антибиотиков. Помощь им проводится на сортировочной площадке с последующим направлением на эвакуацию.

III-я группа - агонирующие, которые остаются на этом этапе медэвакуации для проведения им симптоматического лечения.

Противошоковые мероприятия проводятся в объеме необходимом для его предупреждения или облегчения его течения. Противошоковая терапия на МПП включает в себя различные виды блокад, трансфузии, улучшение транспортной иммобилизации.

Квалифицированная мед.помощь при мед.сортировке выделяет следующие группы пострадавших:

1-я группа - нуждающиеся в помощи по жизненным показаниям (окончатель­ная остановка кровотечения, первичная ампутация при размозжении конеч­ности, анаэробная инфекция и т.д.); + полное выведение из шока!

II-я группа - подлежащие дальнейшей эвакуации в ВПХГ.

III-я группа - подлежащие эвакуации в СВПХГ "Бедро и крупные суставы";

IV-я группа - подлежащие эвакуации в ГЛР;

V-я группа - со сроками лечения до 9 дней остаются в команде выздоравливающих ОмедБ (ОМО);

VI-я группа - агонирующие направляются в госпитальное отделение этапа для симптоматического лечения.

Специализированная мед.помошь оказывается в госпиталях ГБФ, где прово­дится рентгенологическое обследование, ПХО ран и огнестрельных перело­мов, остеосинтез, лечение осложнений.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ И НЕРВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Ранения и повреждения сосудов конечностей составляю 1-2,5% от всех ранений, а сопровождают повреждения конечностей в 38-55% чаще при ранениях нижних конечностей.

Выделяют две группы повреждений: открытые и закрытые (по отноше­нию к покровным тканям). Возможно повреждение только артерий или только вен, или их сочетания. По характеру ранения сосудов различают: полные поперечные; неполные поперечные; одиночные сквозные; касательные; фенестрирующие. При последнем типе повреждения сосудов имеются "дырки" или "окна" в сосуде, но при этом сохраняется кровоток. При этом образуется гематома в месте повреждения, кровоток не страдает. Это создает определенные сложности в диагностике повреждений и нередко является причиной поздних кровотечений. Для диагностики фенестрирующих повреждений сосудов необходима ангиография.

Абсолютное большинство ранений приходится на сосуды конечностей, среди которых чаще повреждается бедренная и подколенная артерии.

По клиническим признакам различают следующие виды ранения сосудов

- без первичного кровотечения;

- с первичным кровотечением;

- с образованием напряженной гематомы;

- с признаками нарушения местного кровообращения;

- осложненные массивной кровопотерей и шоком.

Клинические проявления ранения сосудов зависят от характера раны сосудистой стенки, калибра поврежденной артерии, анатомо-топографических особенностей области травмы, наличия сочетанного повреждения вены, кости, нерва, объема повреждения мягких тканей конечности, общего состояния раненного и т.д. Различают общие и местные признаки.

Общие признаки: кровопотеря и шок.

Местные признаки: локализация раны в месте проекции сосудов, наружное кровотечение, гематома в области ранения, пульсирующая гематома с наличием систолического шума при ее выслушивании, отсутствие или ослабление пульса на периферии, изменение цвета дистального отдела поврежденной конечности, нарушение функции конечности, не обусловленное повреждением костно-суставного аппарата или ранением нервных стволов.

Гематомы, образующиеся при ранениях сосудов, часто пульсируют. Пульсация может появиться сразу же после ранения, но чаще выявляется через несколько дней после ранения и указывает на имеющееся сообщение между гематомой и просветом сосуда. Шум при ее выслушивании чаще возникает при пристеночном повреждении сосуда в связи с развитием турбулентного течения крови по сосуду. Появление шума чаще всего свидетельствует о формировании ложной аневризмы, особенно если шум появляется через несколько дней после ранения.

Более половины случаев ранений крупных кровеносных сосудов сопровождаются образованием аневризмы. Травматическая аневризма представляет собой стойкое местное патологическое расширение просвета артерии, образовавшейся в следствие механического повреждения стенки последней. Артериальные аневризмы наблюдаются при поперечном или боковом повреждении артериальных стволов. Они проявляются наличием опухоли, чаще пульсирующей, характерным систолическим шумом, болями от сдавления нервных стволов и изменением периферического пульса.

Артерио-венозные травматические аневризмы возникают при одновременном повреждении обоих сосудов, в основном при боковых ранениях, после чего происходит патологический анастомоз между артериальной и венозной системами. Исключительное диагностическое значение имеет артериография.

Ранение крупного артериального ствола обычно сопровождаемся развитием той или иной степени недостаточности кровообращения в дистальных от места повреждения отделах конечности. Частота и степень острой недостаточности кровообращения в конечности зависит от уровня и вида повреждения сосуда, состояния коллатерального кровообращения и сроков с момента ранения. К проявлениям артериальной ишемии, которая наступает уже в первые минуты после ранения магистрального сосуда относятся:

1.Ощутимая анемия и появление парастезий в дистальных отделах конечности.

2. Ишемические боли, которые не увеличиваются при пальпации и не уменьшаются после иммобилизации конечности, при нарастании гематомы к ишемическим болям присоединяются распирающие боли;

З. Побледнение, а позже и другие изменения цвета кожи - мраморность, синюшность;

4. Похолодание периферического отдела поврежденной конечности;

5. Нарастающая ригидность мышц, которая проявляется затруднением активных, а затем и пассивных движений в дистальных отделах конечности;

б. Появление мышечной контрактуры, свидетельствующее о глубоких (часто необратимых) изменениях в мышечной ткани.

Острая ишемия является динамическим процессом. В начальном периоде носит обратимый характер. К ишемии не устойчивая нервная ткань: восстановление функции нервов может произойти, если ишемия не превышает 6-12 часов, жизнеспособность мышечной ткани при ишемии составляет от 6 часов. То есть вид лечения при ишемии зависит времени, прошедшего с момента ранения.

Закрытые повреждения сосудов - контузионный или окклюзирующий тип повреждения. Последний возникает при закрытом повреждении сосуда: растяжение его, сдавление отломками кости и т.д. При этом происходит повреждение стенок сосуда различной степени. Самая прочная оболочка сосуда - наружная (адвентиция), самая не прочная – интима. Разрывы интимы и средней оболочки артерий называют контузией артериального ствола. Они бывают трёх видов:

I. В интиме имеются отдельные трещины и она циркуляторно не повреждена;

II. Циркуляторное повреждение интимы, - в местах разрывов интима отслаивается током крови и закрывает просвет артерии, что становится причиной и источником внутрисосудистого тромбоза;

III. Повреждены внутренняя и средняя оболочки артерии.

Контузии II и III ст. приводят к тромбозу и острой ишемии. Такие повреждения называют окклюзирующими.

При разрыве всех оболочек артерии возникает пульсирующая гематома которая обычно превращается в травматическую аневризму.

Итак, при окклюзирующем типе повреждения артерии развивается острое нарушение кровообращения, т.к. острая закупорка сосуда происходит на фоне неподготовленного коллатерального кровообращения. В связи с тем, что основные коллатерали находятся в мышцах, а при ранении они в значительной степени повреждены, то микроциркуляция кровообращения нарушаются сразу же после ранения и усугубляются во времени, в следствие чего весь этот симптомокомплекс приводит к развитию гемодинамической ампутации конечности наступающей через 3-4 часа после ранения.

Установлено, что при острой ишемии конечности раньше всего погибают мышцы. Другие ткани более устойчивы к ишемии. Ишемия приводит к возникновению участков некроза с потерей миоглобина. Ишемизированные мышцы не кровоточат, не сокращаются при механическом раздражении, Внутрисосудистое тромбообразование либо является причиной ишемии, либо фактором усугубляющим этот процесс.

Клиника. Это повреждение возникает чаще с переломами костей конечностей. Основными признаками повреждения магистральных сосудов конечностей являются:

1. Боль - резкая, нестерпимая, неподдающаяся обезболивающим средствам не уменьшается после репозиции отломков или вправления вывиха и иммобилизации конечности, боль обычно локализуется дистальнее травмы.

2. Нарушение чувствительности в дистальных отделах конечности вследствие ишемизации нервных стволов.

3. Нарушение активных движении.

Дополнительные п р и з н а к и:

- появление резкой бледности или цианоза покровных тканей;

- отсутствие или исчезновение ранее определявшегося периферического пульса;

- пульсирующая или обширная гематома на месте закрытой травмы конечности в области проекции магистральной артерии на кожные покровы.

Патогенез всех перечисленных выше симптомов связан с нарастающей ишемией тканей: мышц, нервов, фасций. Ишемии подвергается и сосудистая стенка, теряя при этом эластичность и противотромботические свойства.

Последовательность развития ишемического синдрома. На первом месте стоит боль, затем появляются первые признаки нарушения чувствительности от онемения до полной её потери. Второй этап - нарушение движений от слабости мышц до ишемического паралича. Такое состояние близко к необратимому, если при пальпации мышцы мягкие и возможны небольшие активные движения, а пассивные сохранены, то конечность еще жизнеспособна. Уплотнение (окоченение) мышц, тугоподвижность в суставах свидетельствует о гибели конечности.

В процессе лечения больного с открытым или закрытым поврежде­нием магистральной артерии необходимо решить 3 основные задачи:

- спасение жизни пострадавшего (остановка кровотечения и борьба с его последствиями);

- сохранение жизнеспособности конечности (восстановление кровотока);

- восстановление функции конечности.

Время с момента ранения - главнейший фактор, определяющий успех лечения таких пострадавших.

Медицинская помощь и лечение при повреждениях крупных кровеносных сосудов конечности.

Первая мед.помощь: - временная остановка кровотечения; - наложение асептической повязки на рану; - введение обезболивающего средства, - иммобилизация конечности.

Доврачебная помощь - исправление и дополнение первой медпомощи.

Первая врачебная помощь: Мед.сортировка выделяет 2 группы раненых:

I. с не остановленным наружным кровотечением, с ранее наложенным жгутом, с выраженной кровопотерей - направляются в перевязочную для оказания помощи: остановка кровотечения, снятия жгута и наложение зажима или лигатуры на кровоточащий сосуд, проведение трансфузии.

2. с остановленным кровотечением и легкой степенью кровопотери - им помощь оказывают на сортировочной площадке и отправляют на эвакуацию.

Всем раненым вводят антибиотики, столбнячный анатоксин, обезболивающие.

Квалифицированная мед.помощь - производят окончательную остановку кровотечения - перевязка сосуда в ране или на протяжении, наложение сосудистого шва, первичная сосудистая пластика. В последние годы широкое распространение на этом этапе оказания помощи получило временное протезирование (шунтирование) поврежденного сосуда. Это надежно обеспечивает кровоток в поврежденной конечности на несколько часов (пока раненый будет доставлен на этап специализированной помощи).

Первичные ампутации при повреждениях магистральных артериальных стволов бывают показаны в случаях обширного разрушения как самих сосудов, так и мягких тканей, костей нервов. Эти показания расширяются при комбинированных радиационных поражениях. После операции на сосудах раненый считается транспортабельным спустя 6-12 часов. Эвакуация осуществляется с провизорно наложенным жгутом.

Огнестрельные ранения и закрытые повреждения крупных нервных стволов конечностей.

Повреждения периферических нервов при огнестрельных переломах костей встречаются у 15-20% пострадавших. Как при ранении, так и при закрытой травме может произойти частичное или полное нарушение непрерывности нервных стволов. При травме нарушается основная структура нервов, прежде всего за счет образования рубцовой ткани в оболочках и невром различной величины и расположения.

При полном анатомическом перерыве нервного ствола проводимость нерва нарушается полностью, а при частичном анатомическом перерыве нервного ствола могут сохраняться движения части мышц или чувствительность в соответствующих зонах.

Повреждение лучевого нерва. Он прилежит к плечевой кости и при ее переломе, особенно в средней и нижней трети, часто повреждается. Это проявляется "висячей кистью", отсутствием отведения 1-го пальца, нарушением кожной чувствительности по тыльнолучевой поверхности кисти над I, II и частично III пальцами. Активные движения разгибания кисти отсутствуют.

Повреждения локтевого нерва сопровождаются параличем мелких мышц кисти, что приводит к развитию "когтистой" кисти. Приведение и разведение всех пальцев невозможно. Нарушение чувствительности на ладонной поверхности кисти над IV и V пальцами и то же на тыле кисти.

Повреждение срединного нерва приводит к параличу лучевого сги­бателя кисти и длинной ладонной мышцы. Нарушается пронация и сгибание I-III пальцев. Чувствительность выпадает на лучевой стороне ладонной поверхности кисти, а на тыльной стороне - на концах первых трех средних пальцев. Из-за уплощения ладони и отсутствия противопоставлеия 1-го пальца кисть приобретает вид "обезьяньей лапы".

Повреждение бедренного нерва ведет к отсутствию разгибания голени в коленном суставе, ослаблению сгибания бедра, атрофии 4-х главой мышцы с выпадением коленного рефлекса. Развивается анестезия на передней поверхности бедра и передневнутренней поверхности голени.

Повреждение малоберцового нерва приводит к появлению "отвислой" стопы (падающая, эквинусная стопа), не возможно ходить на пятке, нарушение чувствительности на наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы.

Повреждение большеберцового нерва вызывает паралич мышц, сгибающих стопу и пальцы, а так же мышц, поворачивающих стопу внутрь, Выпадает ахиллов рефлекс. Отсутствует чувствительность на задней поверхности голени и подошвенной поверхности стопы. Постепенно стопа приобретает вид когтя, пяточной или полой стопы. Ходьба на пальцах невозможна.

Повреждение седалищного нерва приводит к полному параличу стопы и пальцев.

Сочетанные повреждения нервов и костей встречается в 1,5-7,6% случаев. Механизм повреждения нервов при переломах и вышках чаще обусловлен растяжением или сдавленном нервных стволов травмированной области. Полный анатомический перерыв встречается редко. Повреждение нервов возможно и при оперативном вмешательстве. Распознание повреждения основано на типичных неврологических признаках.

Медицинская помощь при повреждениях нервных стволов

Первая мед.помощь соответствует характеру травмы конечности. При огнестрельных ранениях необходимо оказать помощь как и обычном ранении конечности.

Доврачебная помощь дополняет и исправляет 1-ю мед.помощь.

Первая врачебная помощь устанавливает предварительный диагноз - повреждение нерва и проводит проводниковую анестезию или футлярную, иммобилизацию конечности, вводят обезболивающее и др. мероприятия, которые проводятся при огнестрельных ранениях.

Квалифицированная мед.помощь при сортировке раненых не выделяет отдельного потока пострадавших с повреждениями нервов, очевидно, из-за трудности диагностики, особенно при сочетанном повреждении костей, сосудов и нервов. Военные хирурги не рекомендуют с целью диагностики повреждения нерва специально обнажать и искать в межмышечных пространствах нервный ствол, если он не виден при ПХО раны. Т.е. при огнестрельных ранениях нервов операции на них в условиях ОмедБ не показаны за исключением тех редких случаев, когда во время ПХО обнаруживают полный анатомический перерыв нервного ствола. При этом проводят вначале фиксацию отломков, а затем накладывают первичный шов нерва, а после операции конечность должна быть фиксирована гипсовой повязкой для предотвращения развития патологической установки поврежденного сегмента, которая может развиться из-за ранения нерва.

На этапе специализированной помощи при ранениях нервов вначале ликвидируют гнойные осложнения в ране на фоне восстановительного лече­ния поврежденного нерва и только спустя 8 недель возможно проведение операции на поврежденном нерве, если консервативное лечение оказалось неэффективным.

Т.о. при ранении нерва не показана срочная операция. После операции первые признаки его регенерации появляются через 3-4 месяца. Сначала восстанавливается болевая и температурная чувствительность, затем восстанавливаются движения. Восстановление тактильной чувствительности происходит через 2-3 года.

5. ХОД ЗАНЯТИЯ

Организация и методика проведения занятий

Во вступительном слове преподаватель ставит перед студентами цель занятия и раскрывает актуальность изучаемой темы, останавливается на вопросах частоты данных заболеваний и случаев из практической работы.

Затем из "Сборника задач исходного уровня" каждому студенту предлагается 7-8 вопросов для самостоятельного решения. Проверку ответов преподаватель проводит по мере поступления их и индивидуально объясняет допущенные ошибки и их источник. Так как чаще всего в задачах исходного уровня студенты допускают ошибки по рентгендиагностике, преподаватель показывает рентгенограммы наиболее типичных вариантов заболеваний, дает их словесное описание и учит правильно формулировать рентгенологический диагноз.

Отработка практических навыков включает в себя следующие разделы:

а) в классе: раздать каждому студенту 1-2 рентгенограммы с артрозами и остехондрозами различных локализаций и предложить им самостоятельно описать их и поставить рентгенологический диагноз;

б) в отделении: из студентов создаются 4-5 малых групп по 2-3 человека и предлогаются следующие виды самостоятельной работы: одну подгруппу направляют в гипсовую комнату; вторую подгруппу - в перевязочную; третью - в приемное отделение или операционную; оставшиеся подгруппы направляют в палаты для курации больных по теме занятия.

Коррекция знаний по отработке практических навыков и отчет о курации (разбор больного) проводится преподавателем индивидуально и постоянно в течение всего отведенного времени. Коррекция конечного уровня и подведение итогов занятия проводится в учебной комнате в присутствии всей группы.

Задание на дом дается в виде развернутого плана занятия. Рекомендуется использовать при этом основной учебник, а дополнительную литературу - по усмотрению преподавателя, но из расчета не более 50 стр. текста основной и дополнительной литературы к занятию.

6. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ИСХОДНОМУ УРОВНЮ ЗНАНИЙ:

1. Частота и классификация огнестрельных переломов костей.

2. Клиника и диагностика огнестрельных переломов.

3. Объем первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи при ог­нестрельных переломах конечностей.

4. Закрытые и открытые неогнестрельные переломы костей. Классификация.

5. Клиника и диагностика закрытых и открытых переломов.

6. Объем первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи при закрытых и открытых (неогнестрельных) переломах.

7. Огнестрельные ранения суставов конечностей, их классификация.

8. Общие и местные клинические проявления повреждений суставов.

9. Осложнения при ранениях суставов и их лечение.

10. Объем первой медицинской доврачебной и первой врачебной помощи при ранениях суставов.

11.Огнестрельные ранения кисти, стопы и их этапное лечение.

12. Ранения и повреждения кровеносных сосудов, их классификация. Клиническая

картина и диагностика огнестрельных ранений крупных кровеносных сосудов.

Приемы и методы остановки кровотечения.

13. Симптомы и диагностика повреждений нервов. Особенности иммобилизации при повреждениях нервов. Объем первой медицинской, доврачебной, первой врачебной помощи при повреждениях нервов.

14. Объем квалифицированной хирургической и специализированной помощи при различных повреждениях конечностей.

15. Транспортная иммобилизация при повреждениях конечностей.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ИТОГОВОМУ УРОВНЮ ЗНАНИЙ:

1. Изложите классификацию огнестрельных переломов длинных костей.

2. Изложите классификацию открытых (неогнестрельных) диафизарных перело­мов длинных костей по Каплану-Марковой.

3. Изложите классификацию закрытых переломов костей конечностей.

4. Какие Вы знаете симптомы закрытых переломов и вывихов костей?

5. На каких признаках (симптомах) основывается диагностика огнестрельных и открытых (неогнестрельных) переломов?

6. Какие Вы знаете патоморфологические особенности огнестрельных переломов, вызываемых современными высокоскоростными огнестрельными снарядами?

7. Изложите классификацию огнестрельных ранений крупных суставов конечно­стей?

8. Приведите клиническую картину (симптоматику) проникающих и непроникающих огнестрельных ранений суставов?

9. Назовите и охарактеризуйте наиболее частые осложнения, свойственные огнестрельным ранениям суставов конечностей?

10. Изложите классификацию огнестрельных ранений кисти и стопы.

11. Приведите объем первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи при различных видах закрытых, открытых (огнестрельных и неогнестрельных) повреждениях костей и суставов конечностей.

12. Изложите объем квалифицированной хирургической помощи при закрытых по­вреждениях костей и суставов.

13. Каковы особенности хирургической обработки огнестрельных и открытых не­огнестрельных повреждений костей и суставов?

14. Какие методы фиксации огнестрельных повреждений конечности наиболее рациональны на этапе квалифицированной хирургической помощи после первичной хирургической обработки?

15. Изложите объем квалифицированной хирургической помощи при ранениях кисти и стопы.

16. Каковы задачи и объем специализированной медицинской помощи при повреждениях конечностей?

17. Приведите классификацию повреждений крупных сосудов конечностей.

18. Назовите клинические признаки проявления ишемии конечности.

19. Укажите задачи, которые стоят перед врачом в процессе оказания медицинской помощи пострадавшему с открытым или закрытым повреждениями магистральной артерии конечности.

20. Изложите объем первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помо­щи при ранениях крупных кровеносных сосудов конечностей.

21. Проведите сортировку и изложите объем квалифицированной хирургической помощи при ранениях магистральных сосудов конечностей.

22. Назовите виды восстановительных операций при повреждении крупных артериальных стволов.

23. Изложите задачи и объем специализированной хирургической помощи раненым с повреждениями магистральных сосудов конечностей.

24. Приведите классификацию повреждений крупных периферических нервов ко­нечностей.

25. Изложите симптоматологию повреждений: лучевого, локтевого, срединного, бедренного, малоберцового и большеберцового нервов.

26. Изложите объем помощи при повреждениях нервных стволов конечностей на этапах эвакуации.

27. Назовите виды восстановительных операций при повреждениях нервов.

28. Приведите средства и способы транспортной иммобилизации конечностей на различных этапах медицинской эвакуации.

Ответы к вопросам изложены в материалах для контроля за усвоением тем (см. методическую разработку для тестового контроля студентов).

7. ЛИТЕРАТУРА

1. Киричек, С. И Военно-полевая хирургия. / С. И. Киричек. Курс лекций

2. Лисицин, К.М. Военно-полевая хирургия / К.М.. Лисицин, Ю.Г. Шапошников. – М. – 1982. – 46-67 с.

3. Трубников, Н.Ф. Военно-полевая хирургия / Н Ф.Трубников. – Харьков. – 1990. – 30-48 с.

Составили ассистенты кафедры травматологии и ортопедии Дивович Г.В. и Третьяков А. А.