Смена __________________________ 2015г.
Звездочкой отмечены поля, обязательные для заполнения.
Сведения о ребенке
*Фамилия ребенка _________________________________________________________________________________
*Имя ребенка _______________________ *Отчество ребенка _____________________________________________
*Дата рождения _____________________Полных лет ____________________________________________________
*Номер документа, удостоверяющего личность ребенка (св-во о рождении или паспорт) __________________________________________________________________________________________
Место регистрации ребенка:
*Индекс _______________ *Город (область, населенный пункт) __________________________________________
*Улица _______________________________________ *дом _____ *корпус ___ *квартира _______________________
Школа ____________________________________ класс (летом – в который пойдет)____________________________
Если у Вас есть пожелания (распределение ребенка в отряд, особенности поведения ребенка и т.п.), информация об ограничении по здоровью (аллергия, физическая нагрузка, недавно перенесенные заболевания), пожалуйста, укажите их: ________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
|
|
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Интересы, увлечения ребенка _________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
*Сколько раз были в «Планете Мастеров» ___________________________________________________________
* Планируете ли вы изучение английского языка на смене? Поставьте отметку.
Да | Нет |
Если «Да», то укажите уровень: | |
не изучали | |
базовый школьный | |
базовый школьный + доп. изучение |
Сведения о законном представителе ребенка (родителе, опекуне, попечителе)
*Фамилия _________________________________________________________________________________________
*Имя ______________________________ *Отчество ______________________________________________________
*Кем приходитесь ребенку? ________________________________________________________________________
Место работы (организация)___________________________________________________________________________
Должность_________________________________________________________________________________________
*Телефон для связи ______________________ *e-mail ___________________________________________________
*Пожалуйста, укажите дополнительный номер телефона, по которому можно связаться с Вашей семьей, и контактное лицо: __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
*Оформляете ли Вы путевку с компенсацией? Поставьте отметку
Да
Нет
Источник информации о программе ____________________________________________________________________