Хирургическое лечение


ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КОНТРАКТУР И ДЕФОРМАЦИЙ

В некоторых случаях, особенно при тяжелых контрактурах и деформациях или угрозе вывиха тазобедренного сустава, препятствующих развитию статических и локомоторных навыков, приходится прибегать к оперативному вмешательству. Отрицание некоторыми авторами положительных результатов оперативного лечения основано на довольно частых неблагоприятных результатах ортопедических операций (рецидив контрактур, развитие обратных деформаций), на которые обратил внимание еще W. J. Little. В течение столетия, прошедшего со времени первых операций, взгляды на оперативное лечение церебральных параличей неоднократно пересматривались. Предложены различные методы хирургической коррекции, их сочетания и последовательность. Большую роль в эволюции представлений о хирургическом лечении церебральных параличей сыграло выяснение патофизиологических механизмов двигательных нарушений и уточнение биомеханических основ движений.
Существенный вклад в разработку проблемы оперативной коррекции церебральных параличей в последние годы внесли отечественные и зарубежные исследователи (Е. П. Меженина, 1966, 1983; П. Я. Фищенко и соавт., 1977; И. И. Мирзоева, 1980; X. А. Умханов, 1981, 1985; А. М. Ненько, 1981, 1984; Е. А. Абальмасова, 1983; А. Ф. Краснов, А. М. Савин, 1983; А. М. Журавлев и соавт., 1986; Н. Banks, 1967; J. U. Baumann, 1970; S. Feldkamp, 1979, 1983; H. Knupfer, F. Rathke, 1982, и др.), которые показали необходимость патогенетического и биомеханического обоснования ортопедохирургического лечения. В настоящее время ясно, что изолированная коррекция деформаций без учета статико-динамических взаимоотношений у каждого конкретного больного не всегда дает желаемый эффект. Операция с целью устранения деформации суставов не влияет на патогенетические механизмы нарушенных движений; тонические шейные и лабиринтный рефлексы, патологические содружественные движения продолжают оказывать влияние и после вмешательства. Поэтому, планируя операцию, следует определить преобладающую форму патологической рефлекторной тонической активности, механизмы статической компенсации, взаимоотношения между ними после операционного вмешательства. Коррекцию контрактур и деформаций при детских церебральных параличах нужно рассматривать прежде всего с позиций воздействия на общий моторный статус ребенка.
Оперативное лечение применяют главным образом при спастических формах церебральных параличей, иногда при смешанных спастико-гиперкинетической и спастико-атактической формах. Операции на нижних конечностях производят чаще, чем на верхних.
Цели оперативного лечения:
1) улучшение функциональной активности и статики посредством коррекции патологического положения суставов — контрактур, подвывихов, вывихов;
2) улучшение сенсомоторной афферентации;
3) профилактика вторичных осложнений, например подвывиха и вывиха тазобедренного сустава;
4) косметическая коррекция;
5) облегчение ухода за больными при тяжелых формах патологии.
Показания к оперативному лечению могут быть абсолютными и относительными. Абсолютным показанием, является вывих тазобедренного сустава, его угроза. Если операция направлена на улучшение функциональных возможностей больных, например на коррекцию фиксированных контрактур и деформаций, не поддающихся длительному консервативному лечению, показания относительны. Оперативное вмешательство показано преимущественно больным с нормальным психическим развитием. Снижение интеллекта, эмоционально-волевые нарушения могут сыграть отрицательную роль и преодолении трудностей послеоперационного периода. Особенно тщательно должны быть проанализированы показания при тяжелых формах церебральных параличей, когда оперативное вмешательство вряд ли улучшит функции, а из-за послеоперационного стресса возможны выраженные психические расстройства и полная потеря приобретенных навыков.
Мнения относительно возраста, в котором следует производить операции, противоречивы. F. Craig (1967), S. Feldkamp (1983) высказываются за раннее вмешательство, считая, что правильная поза ребенка будет способствовать эффективному функциональному лечению. Ранняя коррекция патологической мышечной тяги может предотвратить формирование таких деформаций, как вывих бедра или эквинусная контрактура стопы. Однако многие исследователи (А. П. Кутузов, 1981; X. А. Умханов, 1985, и др.) отмечают, что после операций, произведенных в раннем возрасте, часто наступает рецидив или формируются другие грубые деформации в результате выраженной рефлекторной тонической активности, приводящей к аномальным позам. По мнению Н. Thorn (1982), хронологический возраст детей имеет относительное значение и оптимальный благоприятный для оперативного вмешательства период зависит от целого ряда факторов — тяжести поражения, выраженности контрактур, их локализации, наличия и степени лабиринтного и шейных тонических рефлексов, патологических синкинезий, умственного развития ребенка, его соматического состояния. R. Веals (1976), проанализировав результаты более 500 оперативных вмешательств, пришел к выводу, что с увеличением возраста оперируемых детей уменьшается риск рецидива деформаций. Подытоживая мнения большинства исследователей, вряд ли следует считать целесообразным вмешательство ранее чем в возрасте 8—10 лет.
Многочисленные подходы к оперативной коррекции условно можно подразделить на несколько групп в зависимости от конкретной задачи и способа ее достижения:
1. Расслабление мышц:
а) путем абсолютного удлинения одного или многих сухожилий или пластического удлинения мышц, например, ахиллопластика;
б) посредством относительного удлинения, например, укорачивающая остеотомия.
2. Коррекция равновесия мышечной силы посредством пересадки сухожилий, например пересадка внутренних сгибателей голени на наружный мыщелок бедра с целью уменьшения внутренней ротации бедра.
3. Вмешательства на костях и суставах (остеотомии, артродезы, тенодезы, артропластика) с целью устранения неправильного положения и увеличения стабильности конечностей.
4. Операции на нервах, иннервирующих спастичные мышцы (нейроэктомии) для устранения чрезмерной мышечной активности.
При гемипарезах оперативное лечение направлено на исправление контрактур и, в меньшей степени, на стабилизацию позы, поскольку последняя бывает нарушена не так сильно, как при других формах церебральных параличей, и двигательные нарушения не создают опасности потери равновесия. Операция необходима при фиксированных контрактурах в области верхней конечности и (или) тяжелых деформациях стопы. По данным И. И. Мирзоевой и А. М. Ненько (1980), в хирургической коррекции деформаций рук нуждаются 1,5—2 % детей с гемипарезами.
Оперативное вмешательство показано больным с приводящей контрактурой плеча, сгибательной контрактурой локтевого сустава, пронаторной контрактурой предплечья, сгибательной контрактурой кисти и пальцев, приводящей контрактурой большого пальца. Цель вмешательства — улучшение манипулятивной и опорной функций рук. Для восстановления функций кисти наиболее перспективно устранение пронаторной контрактуры предплечья.
При наличии множественных контрактур в суставах прежде всего устраняют наиболее тяжелые из них, что благоприятно сказывается на исходе последующих вмешательств.
Основные типы оперативных вмешательств на верхней конечности:
1) при пронаторной контрактуре предплечья — тенотомия (миотомия) или пластика круглого и квадратного пронаторов (операции Тьюби или Денихи); пересадка сухожилия локтевого сгибателя запястья на дистальную треть лучевой кости (операция Стейндлера— Грина); деторсионно-корригирующая остеотомия костей предплечья;
2) при сгибательной контрактуре кисти и пальцев — удлинение сухожилий сгибателей запястья и ладонного апоневроза (операция Ракича—Милосевича); перемещение медиального надмыщелка плеча дистально на предплечье (операция Саварио—Титгата); компрессионный артродез лучезапястного сустава; пластика сухожилия глубокого сгибателя пальцев сухожилием поверхностного сгибателя пальцев по методу Брауна; трансоссальный тенодез сгибателей пальцев через метафиз лучевой кости (по В. Д. Чаклину); пересадка лучевого и локтевого сгибателей запястья на разгибатель пальцев;
3) при сгибательно-приводящей контрактуре большого пальца — отсечение мышцы, приводящей большой палец, перемещение сухожилия лучевого сгибателя запястья на сухожилие отводящей мышцы, а сухожилия плечелучевой мышцы — на сухожилие длинного разгибателя большого пальца; создание синостоза I—II пястной костей в положении коррекции (операция Форстера—Томпсона); артродез основного сустава большого пальца в положении отведения с одновременным рассечением мышцы, приводящей большой палец; укорочение длинного разгибателя большого пальца или пересадка лучевого разгибателя запястья на длинный разгибатель большого пальца;
4) при сгибательной контрактуре локтевого сустава — удлинение сухожилия двуглавой мышцы плеча;
5) при сгибательно-приводящей и внутриротаторной контрактуре плеча — удлинение сухожилий большой грудной, большой круглой, широчайшей мышц; субкапитальная деротационная остеотомия плечевой кости.
Операции на нижней конечности при гемипарезе направлены главным образом на коррекцию формы стопы. В случае стойкой подошвенной флексии стопы наиболее рациональны Z-образное удлинение ахиллова сухожилия или отделение икроножной мышцы от камбаловидной с пересечением ее на границе мышечной и сухожильной части (операция Страйера). Последнюю операцию в настоящее время делают редко, поскольку превращение двусуставной мышцы в односуставную создает условия для дестабилизации цепочки суставов нижней конечности.
Улучшение тыльной флексии стопы может быть достигнуто посредством укорочения сухожилий передней большеберцовой мышцы и общего разгибателя пальцев; перемещения большеберцовой мышцы через межкостную мембрану на тыл стопы; перемещения короткой и длинной перонеальных мышц на тыл стопы; латерального смещения сухожилия передней большеберцовой мышцы. Последняя операция показана также при спастической полой стопе.
При сочетании конской стопы со сгибательной контрактурой в коленном суставе производят дорсальную капсулотомию коленного сустава. Оправданно также удлинение или перемещение сгибателей голени. При выраженных сгибательных контрактурах операции на мягких тканях часто не достигают цели и в последующем больные нуждаются в супракондилярной корригирующей остеотомии.
При спастической диплегии нарушение координации мышц туловища и нижних конечностей компенсируется патологической позой со сгибанием бедер, коленей и туловища. В такой позе центр тяжести верхней части тела проецируется на опорную поверхность стоп, что является одним из необходимых условий удержания туловища в вертикальном положении. Непродуманное вмешательство может внести изменения в достигнутую статическую компенсацию и тем нанести вред больному со спастической диплегией. Так, частым следствием изолированной оперативной коррекции конской стопы бывает усиление сгибания бедер и коленей, так как в результате превращения икроножных мышц из двусуставных в односуставные выпадает их разгибательная функция. При усиленном сгибании коленей после ахиллотенотомии проекция центра тяжести хотя и приходится на опорную поверхность стоп, но не совпадает с осью коленного сустава. Коленный сустав стабилизируется только четырехглавой мышцей бедра. Статическая недостаточность ведет к еще большему сгибанию ног и укорочению шага; продолжительная ходьба становится невозможной. К. Burry (1979) полагает, что статическая компенсация зависит от характера тонической рефлекторной активности. В случае преобладания экстензорной спастичности сгибательный механизм компенсации менее выражен и нежелательные последствия оперативной коррекции конской стопы менее вероятны. Если у больного преобладает флексорный тонус, патологическая установка стоп должна корригироваться функциональными методами.
По мнению X. А. Умханова (1981, 1985), S. Feldkamp (1973), операции на стопах должны производиться на последнем этапе мероприятий, направленных на разгибание конечностей, и способствовать созданию оптимальных биомеханических условий для удержания туловища в вертикальном положении. Как показал опыт Ленинградского детского ортопедического института им. Г. И. Турнера, применение оперативных методов коррекции «сверху вниз» дает значительно лучшие результаты, чем коррекция только в области одного сустава или снизу вверх» (X. А. Умханов, 1985). При соблюдении этого принципа в одной группе (500 больных, оперированных после 1970 г.) развитие обратных контрактур и деформаций и ухудшение функциональных возможностей в ближайшие 2—3 года после операции составило лишь 1 %, в то время как в другой группе (582 больных, оперированных до 1970 г.) —78 %.
Оперативную коррекцию патологического положения нижних конечностей проводят обычно в несколько этапов.
С целью устранения сгибательных, приводящих и внутриротаторных контрактур в тазобедренных суставах применяют: миотомию сгибателей бедра (передней части средней ягодичной мышцы; передней части мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, портняжной мышцы); тенотомию сухожилия прямой мышцы бедра; тенотомию приводящих мышц (длинной и большой приводящих, нежной); частичную миотомию подвздошно-поясничной мышцы; удлинение субспинальных мышц при умеренной слабости большой ягодичной мышцы; пересадку прямой мышцы бедра кзади на крыло таза в сочетании с удлинением остальных сгибателей бедра при выраженной слабости большой ягодичной мышцы; надсечение передней ветви заправительного нерва по Вишневскому.
Сгибательное положение коленных суставов корригируют либо одновременно с патологической позой бедер, либо как следующий этап в цепи операций, направленных на нормализацию статических функций. Иногда коррекция достигается простым удлинением сухожилия двуглавой мышцы бедра капсулотомией коленного сустава или частичной нейроэктомией нервов, иннервирующих сгибатели колена. В других случаях сухожилия двуглавой мышцы бедра, полусухожильной и полуперепончатой мышц перемещают на дистальный отдел бедренной кости (операция Эггерса). При наличии внутренней ротации бедра и голени эти сухожилия перемещают на наружный мыщелок бедра (деротационная миопластика). При резком снижении функции четырехглавой мышцы бедра показана дистальная пересадка связки надколенника, особенно если он стоит высоко. Эту операцию нужно сочетать с ослаблением прямой мышцы бедра во избежание увеличения сгибания бедер. При выраженном укорочении сухожилий сгибателей голени, паретичности четырехглавой мышцы бедра, перерастяжении ее сухожилия, несостоятельности собственной связки надколенника и смещении его вверх прибегают к пересадке части сгибателей голени на переднюю поверхность коленного сустава (операция Краснова). Остеотомия бедренной кости в нижней трети показана в случаях выраженного варусного или вальгусного отклонения голени.
Эквинусную деформацию стоп исправляют на заключительном этапе путем ахиллотенотомии с учетом степени поражения икроножной и камбаловидной мышц. В отличие от спастической гемиплегии, при которой все части трехглавой мышцы голени поражены в равной мере, при спастической диплегии икроножные мышцы обычно поражены значительно сильнее, чем камбаловидные. Поэтому объектом оперативного вмешательства, направленного на коррекцию конской стопы, должно быть главным образом сухожилие икроножной мышцы (операции Страйера, Сильвершельда). В некоторых случаях целесообразно сочетать удлинение ахиллова сухожилия с резекцией веточек большеберцового нерва в подколенной ямке.
Удлинение ахиллова сухожилия следует производить с большой точностью. В физиологических условиях во время шага пятка отрывается от пола в том случае, если наклон голени вперед составляет около 20°. При конской стопе этот наклон отсутствует или составляет менее 10°, поэтому отрыв пятки от пола во время ходьбы возможен только при сильном перемещении центра тяжести тела вперед. С целью сохранения равновесия компенсаторно сгибаются колени и туловище. Корригируя конскую стопу, следует создать положение, обеспечивающее наклон голени вперед под углом 10—15°; в дальнейшем он станет физиологическим. Дозированная ахиллотенотомия предотвращает формирование тяжелого послеоперационного осложнения — пяточной стопы.
При вальгусной деформации стоп с целью коррекции их положения чаще всего прибегают к рассечению связочного аппарата стопы по наружной поверхности голеностопного сустава с удлинением перонеальной группы мышц. Точно дозировать удлинение мышц крайне сложно, поэтому операция не всегда достигает цели.
Если после устранения контрактур вышележащих суставов посредством операции на мягких тканях не наступает активной или пассивной стабилизации голеностопного сустава в физиологическом положении, применяют корригирующие тенодезы и артродезы стопы.
При двусторонней гемиплегии тяжелое расстройство координации мышечной деятельности распространяется на конечности и туловище, поэтому реакции равновесия крайне затруднены или отсутствуют. Статическая компенсация нарушается еще в большей степени, чем при спастической диплегии. Больные могут стоять только с поддержкой, резко выражена сгибательная компенсаторная поза. Даже последовательная коррекция контрактур с целью стабилизации позы не улучшает функциональных возможностей больных, а в отдельных случаях они утрачивают способность удерживать вертикальную позу. Частично компенсировать статическую недостаточность удается только с помощью туторов, аппаратов, корсетов, а также интенсивной лечебной гимнастикой, направленной на стимуляцию реакций выпрямления и равновесия.
Очень тяжелым больным с выраженным аддукторным спазмом иногда производят операции рассечения приводящих мышц бедер для облегчения ухода за ними. При угрозе вывиха тазобедренного сустава в некоторых случаях применяют деротационную остеотомию бедра.
Эффективность хирургического лечения зависит не только от правильного выбора метода вмешательства, но и от тактики ведения послеоперационного периода. После хирургической коррекции для профилактики различных осложнений конечность должна быть фиксирована гипсовой повязкой на период до 1,5 мес. Необходим постоянный уход за кожей ребенка, поскольку при церебральных параличах легко образуются пролежни, особенно в местах соприкосновения ног, на крестце, пятках и коленях, под гипсом и шинами. В период иммобилизации следует проводить массаж частей тела, свободных от гипса, и лечебную гимнастику. После снятия гипса начинают активное функциональное лечение и оперированных конечностей.

КОРРЕКЦИЯ КОНТРАКТУР С ПОМОЩЬЮ ДИСТРАКЦИОННО-КОМПРЕССИОННЫХ АППАРАТОВ
Дистракционно-компрессионные аппараты Илизарова впервые в СССР применены для лечения больных детскими церебральными параличами А. М. Савиным и М. И. Бабковой в 1970 г. В дальнейшем этот метод лечения контрактур стали широко использоватьв хирургических клиниках, занимающихся реабилитацией больных церебральными параличами (А. М. Ненько, 1981; А. М. Савин, 1982; Ю. А. Плаксейчук, 1984; X. А. Умханов и соавт., 1984).
Аппараты представляют собой набор из нескольких колец, накладываемых на соседние сегменты конечности. Кольца жестко крепятся на кости с помощью спиц и соединяются между собой. Такое устройство позволяет достичь абсолютной жесткости конструкции и хорошей стабильности благодаря возможности адекватного натяжения с постепенной угловой коррекцией суставов и дистракцией конечности по длине. По сравнению с оперативными методами лечения дозированная аппаратная коррекция контрактур и деформаций имеет большие преимущества. Она менее травматична и более функциональна, обеспечивает оптимальную управляемость процессом коррекции за счет широкого диапазона разнообразных перемещений сегментов конечности при помощи дистракционных и компрессионных усилий аппарата. Применение компрессионно-дистракционных аппаратов позволяет одновременно устранять контрактуры в нескольких суставах, что значительно сокращает время лечения больных. Аппаратная коррекция может быть самостоятельным методом лечения, а также подготовительным этапом к хирургическому вмешательству или комбинироваться с ним. С помощью аппаратов можно корригировать сгибательные деформации, приводящие контрактуры, различные боковые отклонения и подвывихи костей суставов верхних и нижних конечностей, не устраняемые при применении консервативных мероприятий. В некоторых случаях аппаратная коррекция эффективна и при функциональных контрактурах в суставах у больных с выраженным повышением мышечного тонуса.
Для контроля за величиной дистракции по длине и угловыми смещениями проводят клинические наблюдения и рентгенологические исследования. Дистракция не должна превышать 2 мм в сутки, угол смещения — 3". При нарушении этих условий возможны чрезмерное растяжение суставов, развитие противоположных деформаций. В каждом отдельном случае необходимо стремиться к постепенному достижению полного объема движения: разгибание в тазобедренном суставе — 195—200°, отведение — 135°; разгибание в коленном суставе — 180°, разгибание в голеностопном суставе — 75—80°. После достижения полной коррекции движения в суставе фиксацию конечности с помощью аппарата продолжают еще 3—4 нед. В это время больному проводят медикаментозную терапию, лечебную гимнастику, обучают его правильному сидению, стоянию в аппаратах, а затем и ходьбе.
Сняв аппараты, накладывают съемные гипсовые лонгеты. В этот период показаны массаж, гимнастика, тепловые процедуры, электростимуляция ослабленных мышц. Гипсовыми лонгетами пользуются вплоть до изготовления соответствующих ортопедических аппаратов, в которых больной обучается ходьбе в течение 3—4 нед. и выписывается домой с рекомендациями использовать ортопедические аппараты в течение года.
По данным X. А. Умханова (1984), с помощью дистракциомио-компрессионных аппаратов контрактуры удается устранить у 30 % больных, а в 70 % случаев аппаратные методы коррекции приходится комбинировать с оперативными.

НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В 1890 г. A. Horsley предпринял первую операцию на мозге с целью лечения детского церебрального паралича — удаление моторной коры у больного со спастическим гемипарезом. Анализ этой и подобных операций, произведенных в дальнейшем, показал их малую эффективность. В настоящее время этот вид вмешательства представляет лишь исторический интерес.
Начиная с 50-х годов XX столетия нейрохирургами предпринимались многочисленные попытки лечения спастических параличей, основанные на эффекте уменьшения потока афферентных импульсов, передающихся через сегментарный аппарат спинного мозга на системы регуляции мышечного тонуса. К операциям такого рода относятся частичная перерезка волокон двигательных нервов, плечевого сплетения, передних и задних корешков спинного мозга, фронтальная продольная миелотомия (Т. L. Bischoff, 1951; V. Vogt, 1951; A. Penzholz, 1956, и др.). Из-за трудности «дозирования» перерезки нервных проводников эти операции часто осложнялись периферическими параличами, сопровождавшимися атрофиями и деформациями. В настоящее время применяют методы топографической селекции, позволяющие с помощью игольчатых электродов точно дозировать степень перерезки нервных волокон, и некоторые из операций, разработанных ранее, используются вновь. R. Kottke (1970) показал, что в результате дозированной перерезки задних корешков на уровне C1—С3 уменьшается влияние шейных тонических рефлексов и, следовательно, снижается тонус мышц туловища и конечностей. М. Fasano и соавторы (1977) полагают, что задняя ризотомия — один из наиболее эффективных методов хирургического лечения спастичности. Частота рецидивов при этой операции составляет около 5 %. Однако локальный эффект снижения мышечного тонуса ограничивает применение этих операций при детских церебральных параличах, в основе которых лежит генерализованное нарушение координации движений. Принципиально новым методом лечения детских церебральных параличей являются стереотаксические операции на базальных ганглиях мозга. За последние два десятилетия накоплен значительный опыт таких операций. Первые стереотаксические операции заключались в деструкции бледного шара, но как показал катамнез, они мало эффективны. Затем были предложены стереотаксические операции на вентролатеральном ядре таламуса и субталамических ядрах (Э. И. Кандель, 1967, 1972; F. Mundinger, 1963). В 70% случаев в результате операции уменьшаются мышечная ригидность и гиперкинезы, особенно хореоатетоз. Однако в целом эффективность стереотаксической таламотомии при детских церебральных параличах существенно ниже, чем при других экстрапирамидных нарушениях, часты рецидивы неврологических расстройств, что побудило нейрохирургов воздействовать на другие подкорковые структуры. Деструкция срединного центра оказалась малоэффективной (В. Ramamurthi, A. Davidson, 1975), но G. Galanda и соавторы (1977) настаивают на целесообразности этой операции в тех случаях, когда непроизвольные движения резко усиливаются при эмоциональном напряжении. Попытка разрушения таламопариетальных путей в ограде была предпринята N. Dierssen и К. Obrador (1969). R. Heimburger (1972) впервые произвел стереотаксическую деструкцию скорлупы. Авторы указывают на положительный эффект операций, но противоречивость результатов их применения другими исследователями не позволяет с уверенностью говорить об их перспективности.
С целью полного прекращения потока афферентной импульсации в зрительный бугор R. Hassler (1972) предложил так называемую сагиттальную таламотомию — деструкцию нескольких вентральных ядер на основании таламуса. По мнению автора, результаты этой операции обнадеживают. Деструкция ядер подушки таламуса, предложенная J. Cooper и соавторами (1973), существенно уменьшает гиперкинезы и экстрапирамидную ригидность, которая, однако, нередко спустя несколько месяцев рецидивирует.
Из-за неудовлетворенности результатами таламотомии нейрохирурги исследовали другие структуры мозга, деструкция которых оказалась бы более эффективной. В последние годы довольно широкое распространение получила операция деструкции зубчатых ядер мозжечка — стереотаксическая дентатомия, предложенная R. Heimburger и К. Whitlock (1965). Предполагают, что в результате операции прерываются импульсы, идущие либо в моторную кору, либо в вентролатеральное ядро таламуса и тем блокируется тоническое влияние мозжечка на мышечную систему. Чаще производят одномоментную деструкцию обоих зубчатых ядер; послеоперационных осложнений практически не наблюдается. Дентатомия способствует снижению мышечного тонуса и не оказывает существенного влияния на гиперкинезы. По данным Л. Н. Нестерова (1976), Э. И. Канделя (1981), значительное улучшение функции после дентатомии отмечается более чем у половины больных.
В последние годы предприняты попытки одновременной стереотаксической деструкции нескольких подкорковых структур в процессе одной или двух-трех последовательных операций, например, деструкция нескольких ядер таламуса (вентрального, срединного центра, среднего вентрального ядра), комбинированная деструкция зубчатого ядра и подушки таламуса, последовательная дентатомия, путаменотомия или последовательная деструкция срединного центра, поля Фореля, зубчатых ядер, миндалевидного тела. Чтобы определить оптимальную локализацию, объем и комбинацию очагов деструкции в подкорковых образованиях головного мозга, применяют множественные долговременные внутримозговые электроды в сочетании с методами объективной оценки состояния двигательной сферы. По мнению Н. Я. Васина и соавторов (1981), универсальной комбинации структур, деструкция которых даст желаемый результат хотя бы в клинически идентичных случаях, не существует, и оптимальный выбор для каждого больного должен основываться, на тщательной диагностике с помощью пробных поляризаций.
Эффект операции зависит не только от характера вмешательства, но и от ранее достигнутого уровня организации двигательных функций. Среди многих десятков больных детским церебральным параличом, не способных ходить до операции, стереотаксической деструкции подкорковых ядер Э. И. Кандель (1981) не наблюдал ни одного, который бы после операции самостоятельно более или менее нормально ходил. Это и не удивительно, так как несмотря на улучшенные с помощью операции возможности, в мозге ребенка 10— 15 лет и старше (когда эти операции обычно производят) уже крайне сложно создать механизмы регуляции двигательных функций, закономерно развивающиеся в первые годы жизни. Поэтому оперативное лечение обязательно должно сочетаться с настойчивым воспитанием двигательных навыков.
В последние годы наряду с операциями деструкции определенных структур мозга для коррекции двигательных функций на уровне центральной нервной системы применяют хроническую нейростимуляцию. В мозг больного под контролем стереотаксиса имплантируют золотые или платиновые электроды, соединенные с внешним блоком питания. Радиочастотный стимулятор позволяет проводить двустороннюю и перемежающуюся стимуляцию, программы которой различаются по частоте, амплитуде, длине волны, продолжительности циклов и т. д.
Поскольку в патогенезе расстройств центральной координации движений при церебральных параличах определенную роль играют нарушения регулирующих влияний мозжечка, большие надежды возлагались на работы J. S. Cooper и соавторов (1977), R. M. Davis и G. V. Gesink (1974), применивших метод хронической стимуляции коры мозжечка с помощью вживленных электродов. Попытка такого лечения проведена 100 детям с церебральными параличами (длительность стимуляции 2,5—10 мес). В 70 % случаев отмечено снижение мышечного тонуса, уменьшение гиперкинезов и речевых расстройств. Однако дальнейшая оценка этого способа лечения на большом клиническом материале не подтвердила его эффективности (L. A. Whittaker, 1980). R. D. Perm и М. Etzel (1982), обобщив результаты хронической стимуляции мозжечка, сделали вывод о низкой в целом эффективности такого метода лечения, хотя не исключали возможность некоторого клинического улучшения. Авторы полагают, что результаты лечения зависят от параметров стимуляции, которые еще требуют уточнения. Положительные результаты электростимуляции мозжечка у больных гемипарезами отметили Л. Е. Пелех и соавторы (1986).
Вживление электродов в глубинные структуры мозга с последующей электростимуляцией при детских церебральных параличах впервые применили F. Mundinger и Н. Neumiilter (1982). К настоящему времени наблюдения за больными церебральными параличами, леченными вживлением электродов в глубинные структуры мозга, немногочисленны и результаты их разноречивы, однако существует единое мнение о необходимости индивидуальных программ стимуляции в зависимости от исходного состояния структур мозга и характера двигательных нарушений.
При тяжелых формах гемиплегии, резистентных к консервативному лечению и сопровождающихся частыми судорогами и умственной отсталостью, с целью прекращения судорог прибегали к гемисферэктомии (Н. Cairns, 1951; Т. Н. Mason, J. S. Shapiro, 1953; J. Ranschoff, 1954). По данным J. Ranschoff (1954), судороги после операции исчезали у 80 %, спастичность существенно уменьшалась у 50 % больных. Исчезновение приступов облегчало уход за больными и способствовало некоторому прогрессу в их развитии. Отрицательные результаты отмечены у 10—20 % детей. Такие операции целесообразны только при тяжелой умственной отсталости.
Все перечисленные выше методы лечения, как правило, применяются поело длительной консервативной терапии детям в возрасте старше 10 лет. Другая группа нейрохирургических вмешательств направлена на профилактику детских церебральных параличей и применяется главным образом в раннем возрасте. К ним относятся отсасывание гематом и субдуральных гидром у новорожденных путем повторных пункций субдурального пространства. По мнению А. П. Ромоданова и Ю. С. Бродского (1986), пункционная эвакуация субдурального выпота при отсутствии выраженной атрофии мозга и значительного увеличения размеров черепа представляется единственно адекватным методом лечения, с помощью которого можно предупредить развитие необратимых изменений нервной системы. Если в течение 1,5—2 нед. субдуральный выпот не ликвидируется, делают дренаж субдурального пространства с отводом ликвора в одну из полостей организма. При осумкованном выпоте производят краниотомию и резекцию мембраны субдуральной гидромы. В тех случаях, когда церебральный паралич сопровождается прогрессирующей гидроцефалией и проводимая консервативная дегидратирующая терапия не дает положительного эффекта, показано отведение ликвора в подпаутинное пространство, кровяное русло, брюшную полость. В настоящее время наиболее перспективным считается наложение вентрикулоперитонеального шунта. При этой операции процент септических осложнений (септицемия, эндокардит, тромбоэмболия, гломерулонефрит) значительно ниже, чем при применявшихся ранее вентрикулоюгулярном и вентрику-лоатриальном шунтах. Противопоказанием к операции являются общие инфекции, гнойные процессы, текущий воспалительный процесс в оболочках мозга. После хирургического вмешательства по поводу прогрессирующей гидроцефалии необходим тщательный контроль за общим состоянием, темпом прироста окружности головы, функционированием шунтирующей системы. Повышение температуры тела, рвота, головная боль, нарастание неврологической симптоматики — признаки, указывающие на возможную недостаточность клапанов. Лечение гидроцефалии способствует улучшению двигательных и психических функций, урежению судорожных пароксизмов.
Краткий обзор нейрохирургических методов лечения детских церебральных параличей показывает, насколько сложна эта проблема. В ней нет единых подходов, которым можно следовать, решаясь на операцию. Необходимы тщательный анализ функциональных особенностей нервной системы каждого больного, творческий подход к выбору метода вмешательства с предварительной оценкой его эффективности.

15 КОРРЕКЦИЯ РЕЧЕВЫХ НАРУШЕНИЙ
В связи с тем, что становление речи тесно связано с развитием сенсорных функций, моторики и интеллекта, необходима совместная их стимуляция с целенаправленным формированием речевых навыков на всех возрастных этапах. Логопедические мероприятия, предусматривающие онтогенически последовательное развитие сенсорных функций, речи и интеллекта, предупреждение и коррекцию их нарушений, следует проводить с первых месяцев жизни. Методика занятий определяется структурой речевой и психической недостаточности, тяжестью двигательных расстройств и возрастом ребенка.

ПРИНЦИПЫ ОНТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ СТИМУЛЯЦИИ РЕЧЕВОГО РАЗВИТИЯ
ДОРЕЧЕВОЕ РАЗВИТИЕ
На первом этапе доречевого развития стимулируют сосательный, хоботковый, поисковый рефлексы, корригируют акт сосания. Для этого соской касаются губ, языка, при кормлении помогают ребенку захватывать и удерживать сосок или соску, пассивно вытягивая и придерживая его губы, особенно с более паретичной стороны, препятствуя тем самым вытеканию молока изо рта. Если ребенок находится на искусственном вскармливании, отверстие в соске постепенно уменьшают по мере того как сосание и глотание становятся более энергичными.
Нормализация процесса кормления способствует формированию положительных эмоциональных взаимоотношений между матерью и ребенком, развитию начального зрительного и слухового сосредоточения.
На втором этапе доречевого развития от стимуляции врожденных рефлексов постепенно переходят к формированию потребности в общении со взрослыми, зрительной фиксации и прослеживания за движущимся предметом, активируют начальные голосовые реакции, делают массаж лица, артикуляционную и дыхательную гимнастику.
На третьем этапе у ребенка развивают зрительное и слуховоевосприятие, стимулируют гуление, делают массаж, артикуляционную и дыхательную гимнастику. Занятия по активации голосовых реакций начинают со стимуляции положительного эмоционального комплекса; затем взрослый молчаливо присутствует в поле зрения ребенка, позже демонстрирует игрушки, заканчивая занятие эмоционально-речевым общением. Для индукции смеха и радостных ответных возгласов следует то наклоняться к лицу ребенка, то отдаляться, улыбаясь и произнося что-либо. Взрослый повторяет один и тот же звук через определенные интервалы, побуждая ребенка прислушиваться. С появлением звуков гуления начинают игру «в перекличку»: взрослый отчетливо произносит знакомый ребенку звук, дожидаясь ответной голосовой реакции; если последняя задерживается, он вновь воспроизводит звук, стимулируя ребенка к подражанию. Делают активные упражнения для губ: сближают их вместе, растягивают в стороны, побуждают губами тянуться к соске или соску матери. Эти упражнения служат подготовительным этапом для развития лепета.
На четвертом этапе продолжают массаж и артикуляционную гимнастику; наряду с упражнениями для губ стимулируют движения языка, жевание, подражательную звуковую активность. Формируют интонационное общение ребенка с окружающими, подражательную деятельность, артикуляционные уклады, начальное ситуативное понимание обращенной речи, пассивный и пассивно-активный словарь, побуждающую к действию функцию речи. Стимулируют лепет с помощью игр-перекличек. Для развития понимания и подражания движениям используют игры-занятия: «Ладушки», «До свидания», «Дай ручку» и др. При этом взрослый, произнося слова, вначале сам выполняет необходимые действия, затем сопровождает их действиями ребенка (берет его ладошки и хлопает ими), а далее побуждает его к самостоятельному выполнению движений.

РЕЧЕВОЕ РАЗВИТИЕ
На начальном этапе речевого развития особо важное значение имеет логопедическая работа, так как в первые два года жизни она дает наибольший эффект. Прежде всего детей учат умению манипулировать с предметами и игрушками, поскольку овладение действиями стимулирует и предваряет усвоение слов. Рекомендации по методике и приемам обучения каждого ребенка логопед и воспитатель должны получить у врача или методиста лечебной гимнастики, которые знают двигательные возможности больного. Перед проведением игр-занятий больным делают массаж, артикуляционную и дыхательную гимнастику, затем активизируют внимание, восприятие ребенка и произнесение доступных ему звуков, звукосочетаний или простых слов. Логопед показывает ребенку игрушки, выполняет определенные действия, сопровождая их словами и предложениями. Далее активизируют собственную игровую деятельность ребенка и речевую активность.
Детей обучают различным умениям и целесообразным действиям: надевать и снимать кольца с пирамиды, строить дома из кубиков и других деталей, катать шарики и складывать их в коробки, раскладывать предметы по цвету. Взрослый показывает и рассказывает, что нужно делать. Таким путем у ребенка накапливаются речевые впечатления и развивается способность подражать речи окружающих. Не следует принуждать к речи и торопить с ответом детей, находящихся на начальных этапах речевого развития. Слова типа «скажи», «повтори» могут вызвать у них повышение мышечного тонуса, усиление насильственных движений, что резко затруднит произвольное подключение голоса.
Дальнейшем это может способствовать выработке негативизма и страха речевого общения. Поэтому детей с церебральными параличами побуждают к речи другими приемами. Можно, например, повторять за ребенком только что произнесенные им звуки или вести односторонний диалог, во время которого взрослый спрашивает и сам отвечает на заданные вопросы.
Поощряя любые звуковые реакции, взрослые не должны повторять за ребенком амфорные слона — корни или сокращенные слона, например, «ми — мишка»; «мо — молоко» и т. п. Дети должны слышать только правильно произносимые слова и предложения. Логопедические занятия нельзя начинать с постановки звуков. Необходимо, создав определенную артикуляционную базу (массаж, артикуляционная гимнастика и другие упражнения), стимулировать общение ребенка при помощи доступных ему звуковых реакций, аморфных слов-корней и слов-предложений. Далее проводят занятия на развитие звукоподражания. Поскольку период лепета у детей с церебральными параличами часто рудиментарен или отсутствует, для индукции звукоподражаний полезно использовать лепетные звуки и так называемую вокальную игру, которые целесообразно сопровождать определенным музыкальным ритмом. Это способствует мышечному расслаблению и координации дыхания, фонации и артикуляции.
Важное значение для стимуляции речевого развития имеют занятия по формированию речевого глуха, звуковысотного, фонематического, слухового внимания, восприятия темпа и ритма речи. Развивая звуковысотный слух, детей учат дифференцировать вариации голоса взрослого по высоте в соответствии с эмоциональной окраской речи. Это достигается выразительным чтением сказок по ролям, подражанием голоса детей и взрослых и т. д. Для развития слухового понимания проводят специальные игры: «Угадай, что звучит», «Чей это голос?», «Откуда слышится звук?» Ребенок должен сосредоточить свой взгляд на издающих те или иные звуки игрушках. Одновременно с взрослыми он произносит звуки, слова, изменяет голос по высоте и тембру, регулирует громкость голоса и темп речи.
В дошкольном возрасте стимуляция речевого развития направлена на расширение словаря и развитие грамматического строя речи. Детей ежедневно знакомят с новыми предметами, их словесными обозначениями и полученные представления закрепляют в процессе игровой деятельности. Занятия по развитию речи проводят поэтапно. В их основе лежит обучение составлению различных видов предложений с постепенным усложнением их синтаксической структуры. С ребенком постоянно разговаривают о том, что он видит и слышит в данный момент. Если он говорит неправильно, его не перебивают и не поправляют. Логопед повторяет эти слова несколько раз правильно и таким образом побуждает ребенка к подражанию. Полезны специальные игры-занятия, во время которых логопед просит ребенка называть предметы, действия и изображения на картинках. При этом необходимы целенаправленная организация речевой и познавательной активности детей, максимальная наглядность и совместная предметно-практическая и игровая деятельность логопеда и ребенка. Детей специально обучают способам сенсорного обследования предметов, обязательно подключая дефектный двигательно-кинестетический анализатор, т. е. ощупывание предметов и узнавание их на ощупь паретичной рукой. Одновременно вводят новые слова, обозначающие качества предмета. Для их освоения ребенка учат сравнивать предметы, противоположные по свойствам, например тяжелый с легким, твердый с мягким, холодный с теплым и т. д. Качества и свойства предметов только тогда приобретут для ребенка определенную значимость, когда они будут включены в результативную практическую деятельность, игру. Для игры подбирают предметы, в которых вычленяемые качества представлены наиболее ярко. Постепенно набор определенных качеств и свойств предметов усложняется, детей начинают обучать операциям сравнения. В старшем дошкольном возрасте тренируют умение более точно подбирать слова, характеризующие особенности и свойства предметов. Для закрепления и активизации словаря большое значение имеют упражнения по описанию предметов, отгадыванию загадок, различные дидактические игры, а также повседневное общение с ребенком. Особое направление логопедической работы над словом как единицей языка, над его многозначностью обеспечивает развитие качественной стороны лексики, возможности сознательного выбора для каждого высказывания наиболее адекватных языковых средств, т. е. собственно языковое развитие. Ребенка обучают пониманию многозначности слова, овладению синонимами и антонимами и расширению их запаса, умению правильно понимать, выбирать и употреблять слова в различных контекстах. Эта работа начинается в дошкольном и наиболее интенсивно проводится в. школьном возрасте. В школьном возрасте большое значение имеет практическое знакомство детей с простейшими способами образования основных лексико-грамматических разрядов слов. Это способствует преодолению стойких языковых затруднений, проявляющихся у детей на начальных этапах обучения. Логопед и преподаватель во всех случаях стремятся развивать мотивацию речевого высказывания. Для этого у детей воспитывают желание общаться, стремление сообщать окружающим о своих впечатлениях и переживаниях. Уже на начальных этапах обучения, стимулируя развитие связной речи, детям необходимо давать и небольшие теоретические сведения о языке, так как их сознательное осмысление ускоряет развитие соответствующих умений и навыков.
Эта общая схема стимуляции речевого развития детей с церебральными параличами должна быть индивидуализирована для каждого ребенка с учетом формы и тяжести заболевания, структуры речевого дефекта, состояния интеллекта и возраста.

ОСОБЕННОСТИ КОРРЕКЦИИ ПРИ РАЗНЫХ ФОРМАХ РЕЧЕВЫХ РАССТРОЙСТВ ДИЗАРТРИИ
Логопедические мероприятия при дизартриях строятся с учетом патогенетической общности структуры двигательного и речевого дефекта. В случае повышения мышечного тонуса в речевых мышцах, наиболее характерного для псевдобульбарной дизартрии, занятия начинают с расслабления мышц артикуляционного аппарата. Ребенку придают положения, в которых активность тонических рефлексов минимальна, тонус мышц лица, шеи и языка снижен.
Приемы расслабления мышц шеи.
Положение па спине, голова несколько свешивается назад. Одной рукой логопед поддерживает шею ребенка сзади, другой производит круговые движения головой сначала по часовой, затем против часовой стрелки. После нескольких пассивных движений стимулируют их активное выполнение.
Положение на спине, голова ребенка слегка свешивается с края стола и лежит на ритмично двигающейся из стороны в сторону дощечке.
Положение на животе, голова свисает с края стола. Выполняют те же боковые движения.
Расслабляющий массаж лица
Положение на спине полусогнутое. Легкие поглаживающие движения кончиков пальцев от середины лба к вискам, от бровей к волосистой части головы и от линии лба вокруг глаз, по щекам к мышцам шеи и плеч. Эти движения должны вызывать у ребенка приятные ощущения. Расслабляющий массаж следует строго дозировать, не захватывая сразу все области лица. При гиперчувствительности лицевых и артикуляционных мышц необходима постепенно усиливающаяся тактильная стимуляция.
Приемы расслабления губных мышц
Положение на спине, ноги слегка согнуты, руки вдоль туловища, голова слегка свешивается назад. Указательные пальцы располагают в точках, находящихся между серединой верхней губы и углами рта, и двигают по направлению к средней линии, так чтобы верхняя губа собиралась в вертикальную складку. То же проделывают с нижней губой, затем с обеими имеете.
Указательные пальцы располагают в тех же точках и смещают ими вверх верхнюю губу и вниз нижнюю губу, обнажая десны.
Указательные пальцы располагают в углах рта и растягивают губы, как при улыбке. Обратным движением с образованием морщинок губы возвращают в исходное положение.
Эти упражнения делают при различных положениях рта — закрытом, приоткрытом, полуоткрытом, широко открытом. После некоторого расслабления лицевых и губных Мышц рту пассивно придают нормальное положение. Ребенок смотрит в зеркало, логопед фиксирует его внимание на ощущении закрытого рта.
Приемы расслабления мышц языка
1. Ребенок открывает рот самостоятельно или с помощью логопеда. Движение нижней челюсти вниз приводит к опусканию спастически приподнятого языка и его расслаблению, поскольку собственные мышцы языка тесно связаны с мышцами нижней челюсти. Детям старшего возраста подобные упражнения предлагаются в виде аутотренинга: «Ты спокоен, совершенно расслаблен, язык спокойно лежит во рту. Медленно опускай его вниз, когда опускается нижняя челюсть».
2. На кончик языка кладут кусочек стерильной марли или стерильную пробку. Возникающее тактильное ощущение помогает ребенку понять, что что-то мешает свободно двигать языком, т. е. ощутить состояние спастичности. После этого логопед шпателем или языковым депрессором производит легкие горизонтальные нажимы, добиваясь расслабления языка. Ребенок постепенно научится чувствовать разницу тонуса мышц языка.
3. Логопед осторожно захватывает язык стерильной марлевой салфеткой и плавно ритмично двигает его в стороны. Лучше всего движения делать, когда ребенок лежит на животе. Постепенно пассивная помощь логопеда уменьшается, и ребенок сам начинает выполнять эти упражнения.
Артикуляционная гимнастика
При проведении артикуляционной гимнастики большое значение придается тактильио-пропрноцептивной стимуляции, способствующей развитию статико-динамических ощущений и четких артикуляционных кинестезии. На начальных этапах занятия проводят с максимальным подключением других, более сохранных анализаторов (зрительного, слухового, тактильного), осуществляя принцип компенсации. Далее для развития более четких и дифференцированных артикуляционных кинестезии постепенно исключают их участие. Многие упражнения проводят с закрытыми глазами, акцентируя внимание ребенка на проприоцептивных ощущениях. Артикуляционная гимнастика дифференцируется в зависимости от формы дизартрии и тяжести поражения артикуляционного аппарата. Работе над речевыми мышцами предшествуют упражнения для мимических мышц лица. Ребенка учат закрывать и открывать глаза, хмурить брови, надувать щеки, проглатывать слюну, закрывать и открывать рот, захватывать и удерживать губами леденцы, палочки различного размера, пить через соломинку. Сначала ему помогает логопед, затем ребенок делает это сам по словесной инструкции, на начальных этапах — подражая изображению на картинках. Например: «Открой рот широко», «Вытяни губы вперед», «Губы в спокойном состоянии», «Собери губы морщинками и верни их в исходное состояние». Предлагаются задания по имитации положения рта, изображенного на картинках. Постепенно упражнения усложняются: ребенка просят дуть через расслабленные губы, вибрировать губами. Эти упражнения можно проводить с сопротивлением. Например: ребенок охватывает трубочку губами и старается удержать, несмотря на попытки логопеда вытянуть ее изо рта. Артикуляционная гимнастика включает воспитание активных движений языка вперед, в стороны, назад, к верхним и нижним зубам, изолированных движений языка и нижней челюсти. Затем тренируют сочетанные дифференцированные движения языка и губ, необходимые для формирования звуков. Логопедические занятия вначале проводят пассивно, затем пассивно-активно и, наконец, при активном участии ребенка.
Для развития артикуляционной моторики широко используют игротерапию. Игры подбирают в зависимости от характера и степени нарушения артикуляционной моторики, а также с учетом возраста ребенка (В. И. Селиверстов, 1981).
Дыхательная гимнастика
Начинают с общих дыхательных упражнений, способствующих увеличению объема дыхания и нормализации его ритма.
1. Ребенка просят сделать вдох, одновременно поднимая руки вверх, отводя их в стороны, назад и выпрямляя туловище, выдох — руки опустить, привести к грудной клетке, наклонить туловище вперед. Движения, стимулирующие вдох и выдох, ритмично повторяют.
2. В положении на спине в ритме дыхания сгибают ноги и надавливают ими на грудную клетку, затем разгибают. Упражнение способствует нормализации движений диафрагмы.
3. Рот закрыт. Одну ноздрю зажимают, и ребенок дышит под определенный ритм (счет или стук метронома), потом зажимают вторую ноздрю и повторяют тот же цикл дыхательных движений.
4. Перед ноздрями ребенка создают «веер воздуха», что усиливает глубину вдоха.
5. Рот закрыт, при необходимости логопед придерживает сомкнутые губы пальцами. Ребенка просят глубоко вдохнуть и выдыхать длительно через нос. Упражнение тренирует выдох через нос.
6. Логопед закрывает ноздри ребенка и просит его вдыхать через рот до того момента, когда он даст ему инструкцию произносить отдельные гласные звуки и слоги. Упражнение тренирует вдох через рот.
7. Ребенок делает вдох через рот. Логопед кладет руки на грудную клетку, как бы препятствуя вдоху в течение 1—2 с. Это способствует полос глубокому и быстрому вдоху и более удлиненному выдоху.
8. Ребенка просят как можно дольше задерживать вдох, добиваясь таким образом более быстрого и глубокого вдоха и медленного выдоха.
В момент выдоха логопед произносит различные гласные звуки, стимулируя ребенка подражать ему, варьируя при этом громкость и тональность голоса. Затем ребенка побуждают к произнесению щелевых согласных изолированно и в сочетании с гласными, а также других звуков и слогов. Рекомендуется произнесение следующих рядов гласных, согласных звуков и слогов (шепотом и громко): у—ау— уо—уа; о—оу—ао—оа: э—иу—но—на; и—эу—эо—эа; ф—с—ш—х—; аф—аш—ас—; фо—со—шо—; фи—си—сю—; фа—са—ша— и др.
Важное значение имеют также специальные упражнения-игры: выдувание мыльных пузырей, задувание свечей, сдувание со стола мелких пушинок и бумажек и т. п. Игры подбирают дифференцированно 'в зависимости от возраста и характера нарушения дыхания. Основные правила дыхательной гимнастики: не переутомлять ребенка; следить за тем, чтобы он не напрягал плечи, шею, не принимал порочную позу; концентрировать его внимание на ощущениях движений диафрагмы, межреберных мышц, продолжительности произвольного вдоха и выдоха; следить за плавностью и ритмичностью дыхательных движений. Дыхательная гимнастика проводится до еды, в хорошо проветренном помещении, ежедневно по 5—10 мин.
Развитие голоса
Голосовые упражнения начинают с общего расслабления, артикуляционного массажа и гимнастики. Особое значение имеет расслабление мышц шеи описанными выше приемами и сочетание движений головы с произнесением цепочек гласных звуков «и—э—о—у—а— ы». Важную роль играет активизация движений мягкого неба: глотание капель воды, покашливание, зевота, произнесение гласного звука «а» во время короткого энергичного выдоха. Упражнения делают перед зеркалом, под счет.
Нормальное голосообразование возможно в том случае, если ребенок способен открывать и закрывать рот, опускать нижнюю челюсть, имитировать жевательные движения. Логопед стимулирует поднятие нижней челюсти легким ритмичным постукиванием по подбородку. Затем больной учится опускать нижнюю челюсть, вначале с помощью логопеда, затем самостоятельно. Во время этих упражнений целесообразно использовать привязанный к веревке ярко окрашенный шарик. В момент опускания нижней челюсти ребенок тянет рукой шарик вниз, позже выполняет это упражнение с закрытыми глазами, зрительно представляя себе опускание шарика вниз. В процессе упражнений тренируется произвольный контроль за объемом и темпом движения.
Ребенку дается инструкция опускать нижнюю челюсть и одновременно произносить различные сочетания звуков, например «кар— кар».
Для укрепления мышц небной занавески используют упражнения чередования се расслабления и напряжения. Например, ребенка просят попеременно произносить следующие звуки: «м—па—м—па»; «м—бай—м—бай» и т. д. Для стимуляции голосовых реакций полезны совместное с логопедом пение, выразительная декламация, медленное попеременное (то шепотом, то громко) произнесение гласных. Одновременно тренируют увеличение длины речевого выдоха: вначале на одном выдохе произносят по две гласных (а—э; о—у; э—и и т. д.), затем по три (а—э—о; о—у—и и т. д.) и, наконец, по четыре (а—э—о—у и др.). Потом произносят слоги с постепенным удлинением их цепочек, слова с определенными звуками, стихотворения, скороговорки, последние со сменой ударения и убыстрением темпа речи, то шепотом, то громко. Важное значение имеют упражнения по развитию силы, тембра и высоты голоса, например счет десятками (десять, двадцать, тридцать и т. д.) с постепенным усилением (прямой счет) и ослаблением (обратный счет) голоса, а также произнесение букв в алфавитном порядке, чтение стихотворений с постепенным усилением и ослаблением голоса. Различные игры, чтение сказок по ролям, инсценировки помогают развитию высоты и тембра голоса, мелодико-интонационной стороны речи, гибкости и модуляции голоса.
Развитие артикуляционного праксиса
Стимулируя артикуляционную моторику, обращают внимание ребенка на возникающие при этом ощущения. Для развития двигательно-кинестетической обратной связи важно ежедневно повторять следующие упражнения: потряхивание верхней и нижней губы, расправление щек (приподнимание их от зубной арки), опускание и поднимание нижней челюсти, прижатие языка к нижним и верхним резцам. Вначале эти движения делают перед зеркалом, затем при закрытых глазах. Логопед проделывает то или иное движение, а ребенок называет его.
Кроме того, ежедневно тренируют следующие артикуляторно-сенсорные схемы:
1) двугубная: верхнюю и нижнюю губы пассивно смыкают, удерживают в этом положении, фиксируют внимание ребенка на сомкнутых губах, затем просят его дуть через губы, раскрывая их;
2) губно-зубная: указательным пальцем левой руки логопед приподнимает верхнюю губу, обнажая верхние зубы, указательным пальцем правой руки поднимает нижнюю губу до уровня верхних резцов и просит ребенка дуть;
3) язычно-зубная: ребенок помещает язык между зубами и удерживает его;
4) язычно-альвеолярная: кончик языка прижимают и удерживают против альвеолярного отростка, ребенка просят дуть, разрывая контакт;
5 язычно-небная: голову несколько закидывают назад, заднюю часть языка приподнимают к твердому небу, ребенка просят производить кашлевые движения, фиксируя внимание на ощущениях контакта языка и неба и его прорыва.
Для развития артикуляционного праксиса большое значение имеют рано начатая логопедическая работа, расширение и обогащение речевого опыта ребенка, а также преобладание специальных слоговых упражнений над чисто артикуляционными. Подбирают серии слогов, которые требуют последовательной смены различных артикуляционных движений. В эти слоги обязательно вводят губно-язычные, двугубные, губно-зубные, язычно-зубные, двугубные язычно-альвеолярные, язычно-небные и другие комбинации. Для каждого ребенка слоговые упражнения подбирают индивидуально исходя из структуры дефекта и общего дидактического принципа — от простого к сложному. Слоговые упражнения па начальных этапах надо выполнять медленно, фиксируя внимание ребенка на двигательных ощущениях. Примеры некоторых слоговых упражнений: бе—ве; ба—ва; за—да— жа—ра—га—ва, ба—ва; ба—за; ба—да; да—ба; ба—ра; ба—га; жа—ба; ра—ба; га—ба и др.
Работа над звукопроизношением
Упражнения дифференцируют в зависимости от формы дизартрии, возраста ребенка, состояния его интеллекта, уровня речевого развития. Их сочетают со стимуляцией дифференцированного слухового Восприятия и звукового анализа. Занятия проводят поэтапно, начиная с коррекции тех звуков, артикуляция которых у данного ребенка более сохранна. За вызыванием и постановкой звука обычно следует длительный период их стабилизации и автоматизации во всех контекстах и в различных речевых ситуациях. Работая над звукопроизношением, логопед подбирает для ребенка такие позы, при которых нарушение мышечного тонуса и интенсивность насильственных движений в артикуляционных мышцах минимальны. Наряду с общими подходами к коррекции дизартрии используют дифференцированные приемы стимуляции, наиболее эффективные при той или иной форме.
При псевдобульбарной дизартрии основное внимание обращают на расслабление общих и речевых мышц, развитие дифференцированных артикуляционных движений, преодоление гиперсаливации, синкинезий и рефлексов орального автоматизма. Для подавления последних логопед нежно прикасается к губам ребенка ваткой, другой рукой препятствуя их рефлекторным движениям. Таким же образом тормозят и оральные синкинезии. Эти упражнения проводят систематически 2—3 раза в день, чередуя их с обучением ребенка глотанию, жеванию, питью из чашки, произвольному дыханию, дутью.
При мозжечковой дизартрии укрепляющий массаж лицевых и артикуляционных мышц сочетают со специальными логоритмическими упражнениями, речевой игротерапией и пением для развития координации дыхания, фонации и артикуляции. Во время артикуляционной гимнастики тренируют способность воспроизводить и сохранять артикуляционные уклады, а также точность артикуляционных движений. Для усиления ощущения движений многие упражнения проводят с сопротивлением.
При экстрапирамидной дизартрии артикуляционную гимнастику проводят в положениях, способствующих расслаблению ребенка и торможению непроизвольных движений, особенно в мышцах лица и шеи. Дополнительно можно использовать специальные приспособления для фиксации головы и конечностей. Ребенка учат следить за положением рта, языка, общей мимикой лица, тормозить гиперкинез, произвольно закрывать и открывать глаза без общего напряжения и содружественных движений, воспроизводить, удерживать и ощущать различные артикуляционные уклады, а также плавно переходить от одного к другому. В старшем дошкольном и школьном возрасте используют элементы аутогенной тренировки.
При корковой афферентной апраксической дизартрии основное внимание обращают на развитие кинестетических ощущений, орального и ручного праксиса, лицевого гнозиса.
При корковой эфферентной дизартрии артикуляционная гимнастика направлена на развитие тонких дифференцированных артикуляционных движений, особенно перемещение кончика языка вверх. Логопед при помощи шпателя или языкового зонда помогает этому движению. Внимание ребенка сосредотачивают на ощущении положения языка. Одновременно он видит этот уклад в зеркале. Затем учат ребенка опускать язык на дно полости рта в нейтральную позицию и чередовать его опускание и поднимание. При корковой дизартрии в основном стимулируют произношение переднеязычных звуков, начиная с группы твердых переднеязычных — «т», «д», «н», затем ставят более сложные звуки — «р», «л» и аффикативные.
АЛАЛИЯ
Коррекционные логопедические мероприятия при алалии строятся на основе широкой межанализаторной стимуляции. На первом (подготовительном) этапе активируют психические процессы, составляющие основу речевой деятельности. У ребенка последовательно развивают память, внимание, мышление, потребность к речевому общению, а также умения и навыки, направленные на восприятие, осмысление и понимание речевого сообщения. На втором этапе формируют начальные речевые навыки в ситуации диалогического общения. При этом большое внимание уделяют стимуляции предикативной функции речи в процессе предметно-действенного и игрового общения ребенка с взрослым. Последовательно развивают семантические, лексические, синтаксические, морфологические, фонематические и фонетические речевые операции. На третьем этапе ребенка обучают построению различных типов предложений, простому высказыванию. И, наконец, на четвертом этапе развивают навыки связной речи, уделяя особое внимание умению планировать речевое сообщение, отбирать необходимые слова, контролировать высказывание. Работа дифференцируется в зависимости от структуры дефекта с использованием приемов, описанных Е. Ф. Соботович (1981).
При сенсорной алалии развивают понимание обращенной речи, коммуникативные навыки и умения. На подготовительном этапе формируют зрительное, тактильное восприятия, произвольное внимание, память, мышление. Особое внимание уделяют развитию слухового гнозиса. Вначале стимулируют слуховое восприятие различных неречевых раздражителей. При помощи звучащих игрушек ребенка учат дифференцировать различные звуки по громкости, высоте, длительности. Развивают способность локализовать источники звуков, различать ритмы.
Одновременно формируют психологические предпосылки восприятия речи: речеслуховое внимание, понимание речи в конкретной ситуации. На втором этапе основное внимание уделяют навыкам понимания речи вне конкретной ситуации. Для этого тренируют слуховую память, способность узнавать слова по их звуковой форме, умение соотносить слова с предметами и действиями. На третьем этапе наряду с расширением мероприятий по пониманию речи формируют коммуникативные умения и навыки. Для этого прежде всего развивают фонематический анализ и синтез, фонематические и фонетические операции, а также семантическую и лексико-грамматическую стороны речи.
На всех этапах работы используют зрительный анализатор. Кроме того, при алалии обязательно проводят специальные занятия по предупреждению и преодолению нарушений письменной речи.

ДИСЛЕКСИЯ И ДИСГРАФИЯ
Коррекция тесно связана с развитием произношения, воспитанием фонематического слуха и звукового анализа. Ребенок должен усвоить, что единицей устной речи является слог. Его учат осознавать звуковую последовательность слогов, выделять ударный слог и число слогов в слове, определять и дифференцировать фонемы родного языка, устанавливать их последовательность. Формирование артикуляционно-акустических навыков — важное условие предупреждения и коррекции дисграфии. Детей учат сопоставлять буквы со звуками. Для закрепления образа буквы наряду со зрительным подключают двигательно-кинестетический анализатор. Ребенок не только видит изображения букв, но и лепит их из пластилина, ощупывает пластмассовые и картонные буквы, учится ощущать и угадывать их начертания на руке, узнавать на ощупь. Для предупреждения дисграфии у ребенка также необходимо сформировать морфемный лексико-синтаксический и лексико-семантический анализ. Его учат выделять значимую часть слова, подбирать родственные слона, определять лексический смысл слов и отграничивать его от грамматического, правильно определять границы слов в предложениях, соп


Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями:  



double arrow
Сейчас читают про: