Вопрос № 2. Организация приема, обследования, лечения, выписки и перевода больных

На стационарное обследование и лечение в госпиталь больные принимаются по направлениям врачей воинских частей и военных поликлиник, а также обратившиеся в госпиталь самостоятельно или доставленные по поводу заболеваний (травм) и требующие неотложной медицинской помощи и последующего госпитального лечения.

При поступлении в приемное отделение госпиталя гражданских лиц, нуждающихся в оказании неотложной мёдицинской помощи, последняя оказывается дежурным медицинским персоналом, после чего принимаются меры по эвакуации такого больного в ближайшее гражданское лечебное учреждение или он помещается в госпиталь.

Больные принимаются в госпиталь через приемное (приемно-диагностическое отделение), основными задачами которого являются:

1. прием, первичное клиническое обследование, медицинская сортировка, санитарная обработка и последующее направление больных в соответствующие отделения госпиталя;

2. оказание всем нуждающимся неотложной медицинской помощи;

3. организация выписки больных из госпиталя и перевода их в другие лечебные учреждения;

4. выявление, учет и анализ дефектов в оказании медицинской помощи больным на догоспитальном этапе и раз работка мер по их предупреждению.

При поступлении в госпиталь военнослужащие срочной службы и курсанты военно-учебных заведений должны предъявить направление командира (начальника штаба) части (корабля), медицинскую книжку с заключением врача, аттестат на продовольствие (а по прибытии из других гарнизонов также аттестат на денежное довольствие).

При поступлении в госпиталь прапорщиков, мичманов, военнослужащих контрактной службы, офицеров, генералов, адмиралов — направление командира (начальника штаба) части (корабля), удостоверение личности, медицинскую книжку с заключением врача.

Члены семей военнослужащих — направление врача, справку о принадлежности к семье военнослужащего и паспорт; рабочие и служащие Советской Армии и Военно Морского Флота направление врача, справку с места работы и паспорт.

При поступлении больных с психическими расстройствами сопровождающими должны быть представлены также служебная и медицинская характеристики, а на лиц, страдающих эпилепсией и ночным недержанием мочи, — акты с описанием наблюдавшихся проявлении болезни. При поступлении больного с травмой одновременно с медицинской книжкой представляется карточка учета травмы.

В случае поступления в госпиталь больных без указанных документов (с острым заболеванием или травмой) об этом делается отметка в истории болезни и документы представляются из части дополнительно.

Обследование и лечение больного начинается с момента поступления его в приемное отделение и включает

1. клиническое обследование в приемном отделении начальником отделения или дежурным врачом;

2. выполнение необходимых лабораторных, функциональных, рентгенологических и других исследований;

3. проведение при необходимости консультаций врачей специалистов и консилиумов;

4. выполнение неотложных лечебных мероприятий.

При поступлении больным проводится определение температуры тела, артериального давления, частоты пульса, массы тела, роста.

В приемном отделении должно быть обеспечено круглосуточное выполнение следующих диагностических исследований:

1. лабораторных: крови — число лейкоцитов, содержание гемоглобина, величина гематокрита, скорость оседания эритроцитов, время кровотечения и свертывания крови, содержание сахара, протромбиновый индекс; мочи — общий анализ, содержание сахара, ацетона, желчных пигментов и др.;

2. функциональных: электрокардиография в покое и с медикаментозным и пробами, пневмотахометрия и др.

При затруднении в установлении диагноза заболевания больной может быть помещен в диагностическую палату приемного отделения, где должен находиться не более суток. В течение этого срока с участием специалистов уточняется диагноз болезни, определяется тактика дальнейшего обследования и лечения больного.

В случае отказа в госпитализации в медицинской книжке больного и книге дежурного врача делаются записи о причинах отказа, оказанной медицинской помощи и при необходимости о рекомендуемых амбулаторных лечебно-диагностических мероприятиях.

Если у больного, направленного в госпиталь по поводу острого хирургического заболевания, дежурный врач не находит острой патологии, его отпускают в воинскую часть (домой) лишь после осмотра хирургом с обязательной записью в медицинской книжке.

Готовность госпиталя к оказанию больным неотложной медицинской помощи обеспечивается круглосуточным дежурством медицинского персонала, его подготовкой и наличием необходимого медицинского имущества и оборудования.

Для обеспечения оказания больным своевременной неотложной медицинской помощи в госпитале устанавливаются:

1. круглосуточное дежурство врача и среднего медицинского персонала;

2. дежурство хирурга в госпитале (при наличии в штате госпиталя не менее пяти хирургов) или на дому (при наличии в штате госпиталя двух—четырех хирургов).

В окружных военных госпиталях, госпиталях групп войск, флотов, а также в гарнизонных госпиталях емкостью 400 коек и более кроме указанного персонала может устанавливаться дежурство других специалистов (терапевта, рентгенолога, рентгенотехника, лаборанта и др.).

Для организации срочного вызова в госпиталь необходимых специалистов в приемном отделении должен иметься список личного состава госпиталя с указанием адресов и порядка вызова.

Для оказания неотложной медицинской помощи в госпитале должно иметься следующее медицинское имущество и оборудование:

в приемном отделении — шкаф неотложной медицинской помощи, дыхательная, кислородная аппаратура и другое оснащение, а также таблицы (картотека) и инструкция неотложной медицинской помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях;

в хирургическом отделении (операционном блоке) — операционная, подготовленная для производства экстренных хирургических операций, и палата (палаты) интенсивной терапии;

во всех лечебно-диагностических отделениях — набор (шкаф) неотложной медицинской помощи, укомплектованный с учетом профиля отделения.

На случай экстренного выезда врачей для оказания неотложной медицинской помощи за пределами госпиталя в приемном отделении должны постоянно иметься специальная врачебная укладка, а также двое-трое носилок.

Больные, поступившие в госпиталь, перед направлением в лечебно-диагностическое отделение проходят в приемном отделении полную санитарную обработку с заменой нательного белья.

Больные, которым показаны реанимационные мероприятия и интенсивная терапия, могут направляться в лечебно-диагностические отделения без санитарной обработки.

На каждого больного, поступившего на лечение в госпиталь, в приемном отделении заводится история болезни.

В историю болезни больного, поступившего в рабочие дни с 8 до 14 ч и находящегося в удовлетворительном со стоянии, помимо паспортных данных и диагноза направления в приемном отделении записываются время осмотра, жалобы, краткие данные об анамнезе заболевания, результатах объективного исследования, объеме выполненной санитарной обработки и диагноз. Кроме этого, указывается порядок транспортирования больного в лечебно-диагностическое отделение.

При поступлении больного в госпиталь позднее 14 ч, а также в выходные (праздничные) дни, если больной находится в удовлетворительном состоянии, дежурный врач после подробного опроса и объективного исследования записывает полученные данные в историю болезни, устанавливает предварительный диагноз, назначает режим, диету, необходимое обследование и лечение. На больных, посту пивших в приемное отделение с острыми заболеваниями, в состоянии средней тяжести или тяжелом, история болезни оформляется полностью дежурным хирургом (терапевтом) или дежурным врачом по госпиталю. Консультации специалистов и основные диагностические исследования больным, находящимся в тяжелом состоянии или не ясных в диагностическом отношении, должны быть проведены в возможно более ранние сроки, но не позднее первых суток.

Больной, поступающий в госпиталь, должен быть ознакомлен в приемном отделении с распорядком дня и правилами поведения больных, о чем делается отметка на титульном листе истории болезни.

Больные с инфекционными заболеваниями направляются в инфекционное отделение госпиталя, минуя приемное отделение.

О каждом военнослужащем поступившем в госпиталь без сопровождения медицинского работника части, начальник госпиталя в тот же день обязан выслать письменное извещение командиру воинской части, в которой проходит службу этот военнослужащий.

В случае поступления в госпиталь больного с инфекционным или паразитарного заболеванием, отравлением или травмой начальник госпиталя обязан немедленно письменно, а при необходимости и устно известить об этом командира части, из которой прибыл больной, а при выявлении инфекционного заболевания сообщить в санитарно-эпидемиологическое учреждение, обеспечивающее эту часть.

О каждом случае травмы военнослужащего начальник госпиталя кроме сообщения командиру части должен в трехдневный срок доложить военному прокурору с указанием причины травмы.

В случае крайне тяжелого состояния больного или его смерти госпиталя должен немедленно сообщить об этом командиру воинской части, где проходит службу военнослужащий, а также его родственникам.

Вещи и документы больных, поступающих в госпиталь, принимает дежурная медицинская сестра приемного отделения. На принятые вещи заполняется накладная в трех экземплярах: первый вклеивается в историю болезни, второй передается заведующему складом личных вещей больных, третий (корешок) — остается в приемном отделении.

В накладной обязательно указываются отличительные признаки принятых вещей (например, новое, поношенное, суконное и т. п.). Если чемодан с вещами сдается закрытым на замок, об этом делается отметка в накладной. Когда чемодан сдается открытым, составляется опись содержащихся в нем вещей.

Прием, хранение, учет и выдача денег, ценных бумаг и других ценностей больных, находящихся на лечении в госпитале, осуществляются в соответствии с требованиями Положения о финансовом хозяйстве воинской части.

Вещи, принятые от больных складываются в специальный шкаф приемного отделения, а затем передаются на склад личных вещей больных.

Нательное белье, полотенца, носки или портянки, под воротнички и носовые платки, с которыми поступили больные, не обезличиваются и подлежат обязательной стирке (отдельно от госпитальных вещей) за счет средств лечебного учреждения. Летнее хлопчатобумажное обмундирование солдат, матросов подлежит стирке в случае его загрязненности.

Обмундирование генералов, адмиралов и офицеров и одежда членов их семей, а также верхнее шерстяное обмундирование солдатов, матросов и сержантов не стирается, а при необходимости подвергается чистке.

Обмундирование и белье больных с инфекционными и паразитарными заболеваниями подлежат обязательной дезинфекции.

Транспорт, доставивший в госпиталь инфекционного больного, подвергается обязательной дезинфекции в специально отведенном месте силами и средствами госпиталя.

На обнаруженные у больных предметы, которые могли служить или являлись орудиями симуляции, членовредительства или искусственного заболевания (медикаменты, шприцы, иглы, реактивы и пр.), составляется акт об их изъятии, В нем указывается, когда и при каких обстоятельствах они были обнаружены и изъяты, их количество, краткое описание. Изъятые предметы упаковываются и опечатываются. Акт подписывается лицами, принимавшими участие в обнаружении и изъятии предметов. Опечатанные предметы хранятся в госпитале до их передачи органам дознания и следствия или в военную судебно-медицинскую лабораторию.

Больной, поступивший в лечебно-диагностическое отделение, осматривается лечащим врачом, который выясняет жалобы, анамнез заболевания и жизни, проводит тщательное и последовательное обследование больного, организует выполнение необходимых исследований, устанавливает предварительный диагноз заболевания, составляет план дальнейшего обследования и назначает необходимые лечебные мероприятия.

Общие анализы крови и мочи должны быть произведены больному не позднее первых двух дней после поступления в госпиталь, флюорографическое (рентгенологическое) исследование органов трудной клетки — в первые три дня, если флюорография не производилась больному в течение последнего месяца и отсутствуют противопоказания для ее проведения. Повторные анализы крови и мочи, а также другие исследования выполняются больному по показаниям для уточнения диагноза и контроля за эффективностью лечения.

При направлении больного на рентгенологическое (эндоскопическое и др.) исследование лечащий врач должен указать диагноз, цель и область исследования. Заключение о результатах исследования записывается в историю болезни.

Окончательный диагноз должен быть установлен не позднее трех суток со дня поступления больного в госпиталь. Исключение составляют случаи, сложные в диагностическом отношении; при этом в дневнике указывается причина задержки в установлении диагноза и намечаются дополнительные диагностические исследования и консультации специалистов, В день установления окончательного диагноза в дневнике должна быть запись, обосновывающая диагноз.

Окончательный диагноз должен отражать этиологию и патогенез заболевания, клинико-морфологические изменения, характер и степень функциональных нарушений, степень компенсации, стадию болезни, ее осложнения, а так же сопутствующие заболевания.

При изменении окончательного диагноза новый диагноз должен быть вынесен на титульный лист истории болезни с указанием даты.

В процессе лечения больные должны ежедневно осматриваться лечащим врачом, а начальником отделения — в день поступления и в последующем; находящиеся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии — ежедневно, все остальные — не реже одного раза в неделю.

Дневник записывается лечащим врачом в историю болезни ежедневно на больных, находящихся в тяжелом и средней тяжести состоянии, с острыми заболеваниями, с неясным диагнозом. На остальных больных разрешается заполнять дневники по усмотрению лечащего врача, но не реже двух раз в неделю.

Дежурный врач по госпиталю (дежурный хирург, терапевт) осматривает в период дежурства всех тяжелых и средней тяжести больных, а также больных, переданных ему под наблюдение. Результаты и время осмотра записываются в истории болезни.

Данные о проведении сложных диагностических и лечебных мероприятий (операция, пункция, переливание крови и др.) должны быть подробно записаны в историю болезни.

Все записи в истории болезни должны быть точными, полными и последовательными.

Во всех сложных и неясных в диагностическом и ле6ебном отношении случаях, а также тяжелобольным должны проводиться консультации специалистов и консилиумы врачей госпиталя.

Лечение больных в госпитале должно быть строго индивидуальным и комплексным с использованием лечебно охранительного режима, рациональных схем медикаментозного лечения, физиотерапии, лечебной физкультуры, лечебного питания, трудотерапии и других методов. Лечение сопутствующих заболеваний должно проводиться, как правило, одновременно с лечением основного заболевания.

Лечебно-охранительный режим предусматривает создание благоприятных условий для эффективного лечения, нравственного и психологического покоя, уверенности больных в быстрейшем и полном выздоровлении.

В процессе лечения больной должен быть обеспечен всем необходимым для эффективного лечения, в том числе и надлежащим уходом. В отдельных случаях с раз решения начальника госпиталя уход за тяжелобольным разрешается осуществлять его родственникам.

В соответствии с требованиями «Основ законодательства о здравоохранении…» производство хирургических операций и применение сложных методов диагностики должно осуществляться с согласия больных, а лицам с психическими заболеваниями — с согласия их родителей и опекунов. Согласие больного оформляется записью в истории болезни и скрепляется его подписью.

Хирургические операции и сложные методы диагностики по неотложным показаниям проводятся без согласия самих больных либо их родителей, опекунов или попечителей только в тех случаях, когда промедление в установлении диагноза или производстве операции угрожает жизни больного, а получить согласие указанных лиц не представляется возможным. В этих случаях заключение о необходимости срочной операции или исследования принимается и подписывается тремя врачами.

Военнослужащие, находящиеся на стационарном лечении в госпитале и в текущем году не подвергавшиеся углубленному медицинскому обследованию, обследуются врачами-специалистами госпиталя в полном объеме с заполнением соответствующих разделов медицинской книжки и отметкой в истории болезни.

Работа лечебно-диагностического отделения организуется и проводится в соответствии с распорядком дня, разработанным начальником отделения и утвержденным начальником госпиталя. В распорядке дня конкретно, с учетом особенностей данного отделения, указывается время начала и окончания работы врачей, сдачи и приема дежурства, проведения утренней конференции, выполнения назначений, операций, перевязок, обходов, консультаций и т. п.

Больные обязаны выполнять установленный в отделении распорядок дня, правила поведения, назначения врачей и указания дежурного медицинского персонала.

Для поддержания порядка и дисциплины в помощь медицинскому персоналу начальником отделения назначаются из числа больных старшие по палатам, а на дневное время — дневальные по отделению.

В случае грубого нарушения кем-либо из больных распорядка дня и правил поведения, несоблюдения лечебно охранительного режима или совершения дисциплинарного проступка начальник госпиталя принимает необходимые меры (вплоть до выписки из госпиталя, если позволяет со стояние больного) и сообщает об этом командиру части, где больной проходит службу.

Больные должны принимать лекарства только в присутствии дежурной (палатной) медицинской сестры. Оставлять у больных медикаменты запрещается.

Выписка больных из госпиталя осуществляется после завершения необходимого обследования и лечения. Военнослужащих, подлежащих возвращению в часть по выздоровлении, задерживать в госпитале запрещается.

При выписке больного из госпиталя в медицинской книжке записывается выпиской эпикриз с указанием диагноза основного и сопутствующих заболеваний, особенностей их течения, с характеристикой проведенного обследования и лечения, конкретными рекомендациями врачу части по проведению диспансерного динамического наблюдения и лечебно-профилактических мероприятий. Эпикриз подписывается лечащим врачом и начальником отделения.

О выписке военнослужащего из госпиталя по завершении лечения начальник госпиталя обязан письменно сообщить командиру части.

Выписка военнослужащих из госпиталя должна производиться только в первой половине дня.

В случаях, когда для выписываемого из госпиталя больного необходимы сопровождающие, извещение об их вы направляется в часть начальником госпиталя заблаговременно с указанием дня и часа выписки.

Медицинская книжка военнослужащего, выписанного из госпиталя, выдается на руки ему (или сопровождающему) в запечатанном конверте.

При выписке или переводе в другое лечебное учреждение одежда, документы и ценности выдаются больному или сопровождающему под расписку.

В случаях, когда возможности госпиталя не обеспечивают оказание больному необходимой медицинской помощи, он может быть переведен в другое лечебное учреждение.

При переводе больного в другое лечебное учреждение одновременно пересылается подробная выписка из истории болезни, а также рентгенограммы, электрокардиограммы, гистологические препараты и данные других исследований.

В случае, когда больной нуждается в сопровождающем (сопровождающих), решение об этом выносится госпитальной ВВК и оформляется справкой, которая является основанием для выписки сопровождающим воинских перевозочных документов.