2015-07-03
660
История болезни № ____________________________
Наименование учреждения
Дата: начало наблюдения_________________ окончание наблюдения___________________________
Ф.И.О. ____________________________________________________возраст.
Диагноз основной ______________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания: ____________________________________________________________
Модель пациента: ______________________________________________________________________
Объем оказанной нелекарственной медицинской помощи:____________________________________
| Код медицинской услуги | Название медицинской услуги | Кратность выполнения |
| ДИАГНОСТИКА | ||
| А01.07.001 | Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта | |
| А01.07.002 | Визуальное исследование при патологии полости рта | |
| А01.07.005 | Внешний осмотр челюстно-лицевой области | |
| А02.07.001 | Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов | |
| А02.07.005 | Термодиагностика зуба | |
| А02.07.006 | Определение прикуса | |
| А02.07.007 | Перкуссия зубов | |
| А03.07.001 | Люминесцентная стоматоскопия | |
| А0З.07.003 | Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации | |
| А06.07.003 | Прицельная внутриротовая контактная рентгенография | |
| А12.07.001 | Витальное окрашивание твердых тканей зуба | |
| А12.07.003 | Определение индексов гигиены полости рта | |
| А12.07.004 | Определение пародонтальных индексов | |
| А02.07.002 | Исследование кариозных полостей с использованием стоматологического зонда | |
| А05.07.001 | Электроодонтометрия | |
| A06.07.0I0 | Радиовизиография челюстно-лицевой области | |
| ЛЕЧЕНИЕ | ||
| А11.07.013 | Глубокое фторирование твердых тканей зубов | |
| А13.31.007 | Обучение гигиене полости рта | |
| А14.07.004 | Контролируемая чистка зубов | |
| A16.07.002 | Восстановление зуба пломбой | |
| А16.07.003 | Восстановление зуба вкладками, винирами, полукоронкой | |
| А16.07.004 | Восстановление зуба коронкой | |
| А16.07.055 | Профессиональная гигиена полости рта и зубов | |
| А16.07.061 | Запечатывание фиссуры зуба герметикой | |
| А16.07.089 | Сошлифовывание твердых тканей зуба | |
| A25.07.001 | Назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов | |
| A25.07.002 | Назначение диетической терапии при заболеваниях полости рта и зубов |
Лекарственная помощь (указать применяемый препарат):
Лекарственные осложнения (указать проявления): Наименование препарата, их вызвавшего: Исход (по классификатору исходов):
Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее Протокол:
(Название учреждения) (Дата)
Подпись лица, ответственного за мониторирование протокола
в медицинском учреждении: _____________________________________________________________
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПРИ МОНИТОРИРОВАНИИ | Полнота выполнения обязательного перечня немедикаментозной помощи | Да | Нет | ПРИМЕЧАНИЕ |
| Выполнение сроков выполнения медицинских услуг | Да | Нет | ||
| Полнота выполнения обязательного перечня лекарственного ассортимента | Да | Нет | ||
| Соответствие лечения требования протокола по срокам/продолжительности | Да | Нет | ||
| Комментарии: | ||||
| (Дата) | (Подпись) |
Приложение 6
к Протоколу ведения больных «Кариес зубов»
АНКЕТА ПАЦИЕНТА
ФИО_________________________________________ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ
