Вопросы и задания

1. Назовите основные виды парезов и параличей гортани (по этиоло­гии и по локализации).

2. Какие акустические признаки характерны для двигательных рас­стройств абдукторной группы мышц гортани?

3. Перечислите акустические признаки, характерные для двигатель­ных расстройств аддукторной группы мышц гортани.

4. Опишите ларингоскопическую картину при миогенном парезе.

5. В состав структуры какого речевого нарушения входят перифери­ческие параличи возвратного нерва?

6. В чем принципиальное отличие методики Е.В.Лавровой от других методик восстановления голоса при парезах и параличах гортани?

7. Назовите основные составляющие системы восстановления голоса при парезах и параличах гортани.

8. Подберите диагностические пробы для определения типа пареза или паралича гортани.

9. Подберите упражнения для тренировки физиологического и фона­ционного дыхания с целью увеличения силы и длительности выдоха.

10. Подготовьте дидактический и лексический материал для введения
голоса в речь в ходе занятий с ребенком-дошкольником.

3.4. Нарушения голоса при воспалительных заболеваниях гортани

Виды воспалительных заболеваний гортани • Особенности фона-торной функции в острой и хронической стадиях заболевания. Ме­ханизм нарушения голоса при хронических ларингитах • Задачи ло­гопедической работы при хронических ларингитах • Особенности

коррекционной работы при длительно текущих воспалительных за­болеваниях • Этапы коррекционно-педагогической работы. Мето­дика постановки голоса

Проблема восстановления голоса у больных с воспалитель­ными заболеваниями гортани — одна из наиболее сложных и актуальных в фонопедии. Объясняется это распространенностью заболевания, которая достигает 61,2 случая на 10000 населения (Василенко Ю.С., 1995).

Различают острые и хронические воспалительные заболева­ния гортани. Из острых чаще всего встречаются острый катараль­ный ларингит и подскладочный ларингит у детей. Первый из них довольно редко является самостоятельным заболеванием. Обыч­но он представляет собой симптом ОРВИ, т.е. продолжение ост­рого катарального воспаления слизистой оболочки носа, глотки при таких инфекционных заболеваниях, как корь, скарлатина, коклюш.

Причина его возникновения — инфекция, возбудители кото­рой постоянно присутствуют в гортани и легко активизируются под воздействием экзогенных и эндогенных факторов. К экзо­генным относятся общее или местное переохлаждение, злоупо­требление алкогольными напитками, чрезмерная голосовая на­грузка, воздействие химических паров, пыли, газов и других профессиональных вредностей. К эндогенным факторам отно­сятся нарушения функции вегетативной нервной системы, об­мена веществ, снижение иммунитета и такие заболевания, как ревматизм, туберкулез и другие, при которых отмечается повы­шенная чувствительность слизистой оболочки гортани даже к слабовыраженным раздражителям. Причинами возникновения хронических форм ларингитов также могут стать грубые наруше­ния гигиены голоса.

При острых воспалительных заболеваниях гортани больные жалуются на охриплость, ощущение сухости, першение в горле. Одновременно возникает сухой кашель, затем кашель с мокротой. Общее состояние остается хорошим, температура редко повыша­ется до субфебрильных цифр. Нарушения голосообразовательной функции могут выражаться по-разному: от незначительных нару­шений акустических параметров голоса до афонии.

Хронические ларингиты сопровождаются стойкими патологи­ческими изменениями в слизистой оболочке, по типу как атро­фии (снижение объема и изменение функциональных свойств сли­зистой оболочки), так и гипертрофии (увеличение объема клеток и изменение конфигурации слизистой оболочки), а также выра­женного отека слизистой оболочки. Соответственно различают три основные формы хронического ларингита: катаральную, гипер­трофическую и атрофическую.

При хроническом катаральном ларингите больные жалуются на небольшую охриплость, быструю утомляемость голоса, першение в горле, частое покашливание с выделением слизистой мокроты. Во время обострения эти явления усиливаются. При ларингоско­пии определяются умеренно выраженная гиперемия и отечность слизистой оболочки гортани, при фонации — неполное смыка­ние голосовых складок. Прогноз благоприятный, если исключить причины, приведшие к возникновению данного заболевания.

Хронический гиперпластический ларингит характеризуется раз­растанием как эпителиального, так и подслизистого слоя (рис. 6). Различают диффузную и ограниченную формы гиперпластиче­ского ларингита. При диффузной форме наблюдается равномер­ное утолщение слизистой оболочки гортани, более всего выра­женное в области голосовых складок. Иногда голосовые складки бывают прикрыты увеличенными вестибулярными.

Одним из постоянных симптомов всех форм гиперпластиче­ских ларингитов является охриплость, степень выраженности ко­торой зависит от стадии, формы и длительности заболевания. Диагноз ставится на основании характерных ларингоскопических признаков. Больным гиперпластическим ларингитом часто свой­ственны бактериальная, ингаляционная или пищевая аллергии.

Хронический атрофический ларингит может возникнуть у лю­дей, работающих на химических производствах, перенесших диф­терию гортани, находившихся в зоне повышенной радиации, у больных сахарным диабетом и почечной недостаточностью. Обыч­но атрофический процесс в гортани сопутствует такому же про­цессу в полости носа и глотке. Больные жалуются на сухость и першение в горле, охриплость, кашель с отхождением корочек, иногда с прожилками крови, в ряде случаев отмечается затрудне­ние дыхания, связанное с частичным закрытием просвета горта-

ни засохшими корками. При ларингоскопии определяется сухая и истонченная слизистая оболочка гортани, покрытая корками, преимущественно в области голосовых складок и в межчерпало-видном пространстве. Лечение в основном симптоматическое.

Воспалительные заболевания гортани, как и все виды воспале­ний, сопровождаются специфическими симптомами, такими, как отечность, покраснение, повышение локальной температуры в месте воспаления, боль, нарушение функции органа. Совокуп­ность данных признаков обусловливает нарушение двигательной функции голосовых складок как вследствие выраженного болево­го синдрома, так и в связи с нарушением их конфигурации из-за отечности. Качество голоса изменяется вариативно от афонии до незначительных тембральных изменений. Как при острых, так и при хронических формах ларингитов нарушения голосообразова-ния, по мнению И.Максимова (1987), вызваны рядом факторов, сопутствующих воспалительному процессу, в частности измене­ниями или нарушениями:

- конфигурации и физических свойств слизистой оболочки гортани в целом, и голосовых складок в том числе;

- волнообразности движений слизистой оболочки голосовых складок;

- динамики двигательного акта вследствие болевого синдрома;

- функционирования рецепторных элементов корешков че­репно-мозговых нервов (тройничного, языкоглоточного, блужда­ющего);

- тонуса сфинктерной ларингеальной мускулатуры в подголо-совой области;

- возвратного импеданса (особенно при вовлечении в патоло­гический процесс слизистой оболочки носовых полостей).

При правильном лечении голос восстанавливается за 7—10 дней, однако после периода стихания воспалительных проявлений, осо­бенно при хронических формах, необходимо провести курс фо-нопедических занятий, так как у больных развивается ряд патоло­гических фонаторных установок. Эти нарушения выражены более сильно, если больной вынужден продолжать использовать голо­совой аппарат в неблагоприятных условиях — в шумной обста­новке, в сырых или пыльных помещениях, при очень низкой или высокой температуре. В таких случаях патологические установки закрепляются и улучшения качества голоса после ликвидации вос­палительного процесса не происходит.

Состояние голосовых складок и их двигательная функция ди­намически изменяются в зависимости от сроков заболевания и степени фонаторной активности больного. Так, на начальных эта­пах преобладает компенсаторное повышение мышечного тонуса голосовых складок, которое при длительном течении заболевания сменяется гипотонусным состоянием.

Основной задачей логопеда при хронических ларингитах явля­ется обучение приемам правильного голосоведения, при котором гортань функционирует в оптимальном для нее режиме — пра­вильном ритме и координации дыхания, голосоведении на «опо­ре», на мягкой атаке, в наиболее удобном регистре и диапазоне, с максимальным усилением звука за счет головного и грудного резонаторов (Дмитриев Л. Б., ТелеляеваЛ.М., 1990). Обучение оп­тимальному голосоведению позволяет избежать рецидивов воспа­ления, так как снижается функциональная нагрузка на гортань. Приступать к занятиям можно только после полного исчезнове­ния симптомов воспаления.

При организации коррекционно-педагогической работы сле­дует учитывать, что наличие воспалительного процесса значительно нарушает условия голосообразования и голосооформления, иска­жает усвоенные ранее динамические двигательные стереотипы. Эти факторы обусловливают необходимость особой организации фо-нопедического воздействия.

1. Ограничение голосовой нагрузки в течение 5 — 7 дней. Щадя­щий режим позволяет ослабить патологические двигательные сте­реотипы и снимает нагрузку на воспаленные голосовые органы. Рекомендуется также соблюдение диеты с исключением холод­ной, горячей, острой и соленой пищи, алкогольных напитков для предотвращения дополнительного раздражения слизистой оболочки; на время «голосового режима» врач назначает щелоч-но-масляные ингаляции и прием антигистаминных препаратов.

2. Выполнение дыхательных упражнений, направленных на по­становку костоабдоминального дыхания и формирование дыха­тельной опоры, что обеспечивает повышение силы голоса без перенапряжения голосовых складок.

3. Обучение приемам наиболее комфортного и гигиеничного способа голосоведения и голосооформления.

При хронических ларингитах возможны два варианта тактики нормализации состояния голосового аппарата. В начальной стадии болезни, когда значительно выражено перенапряжение мышц гор­тани, занятия предусматривают снятие чрезмерного мышечного напряжения. При длительном течении заболевания, когда сохра­няются гипотонусные нарушения, целью занятий становится то­низация нервно-мышечной системы голосового аппарата.

Фонопедические упражнения при гипертонусе (согласно реко­мендациям Л.Б.Дмитриева, Л.М.Телеляевой, 1990) начинают с короткого, непротяжного произнесения звука [м] на мягкой ата­ке голосом средней громкости. Цель упражнения — добиться лег­кого, чистого, естественного голоса без излишнего напряжения. Важно правильно определить основной тон голоса больного, так как его завышение при выполнении упражнений может привести к тому, что в фонации будут участвовать только края голосовых

складок, а не вся их масса. Самому же больному на первых порах часто кажется, что выполнять упражнения высоким голосом легче.

Упражнение «мычание» отрабатывают также в положении стоя или в процессе ходьбы на три шага со слегка опущенной головой. Через несколько дней звук произносят, уже держа голову в при­вычном для больного положении, по 3 раза подряд в несколько приемов на протяжении занятия. При выполнении упражнения при ходьбе важно следить, чтобы «мычание» было плавным. Боль­ной должен тянуть звук на три шага, а затем остановиться и при­ставить ногу, координируя это движение с расслаблением диа­фрагмы и последующим вдохом. Важно, чтобы «мычание» затиха­ло плавно и мягко (постепенно), а не заканчивалось толчком, что свидетельствует о резком размыкании голосовых складок.

При гипотонии голосовых складок это упражнение выполня­ется иначе. Больной произносит фонему [м] коротко, с легким толчком, сосредоточив внимание на головном резонансе соглас­ного звука и следя, чтобы озвучивание усиливалось за счет резо­наторов, а не за счет напряжения мышц гортани. После озвучива­ния короткого «мычания» можно переходить к более протяжному. В сочетаниях с гласными оба звука ([м] и гласный) произносят также кратко, но без напряжения.

Следующим упражнением будет короткое произнесение соче­таний со звуком [}], что позволяет усилить смыкание голосовых складок за счет легкого толчка: «мммуюй», «мммоёй», «мммаяй», «мммэей», а позднее — произнесение слогов со звуком П] врас­тяжку: «уууууй-юуууй-юуууй», «ааааай-яааай-яааай», «оооооой-ёооой-ёооой», «ээээй-еэээй-еэээй».

Необходимость тщательной отработки начальных упражнений обусловлена тем, что именно в этой манере фонации будут вы­полняться все последующие упражнения и она послужит основой голосоведения в спонтанной речи. После того как больной на­учится легко и ненапряженно фонировать звук [м], к нему при­соединяются гласные звуки на мягкой атаке. Оба звука — соглас­ный и гласный — произносят одинаково протяжно: «мммууу», «мммооо», «мммии» и т.д. Затем переходят к пролонгации фона­ции в сочетании «ууулюууулю-ууу» и, наконец, к плавному, спо­койному произнесению изолированных гласных звуков [у], [о], [и], [а], [э] и сочетаний, отрабатывая их поочередно. В этот же период можно приступать к автоматизации и введению навыков правильного голосоведения в речь — вначале в слова, потом в предложения и в связную речь по стандартной, принятой в лого­педии методике.

4. Отработка приемов голосоведения и голосооформления.

Больные упражняются в пении гласных звуков в вокализах, начиная с диапазона в два тона (большая терция) и постепенно расширяя его до октавы. Вокализы выполняются как по звукоря-

ду, так и с интервалами в 1,5—2 тона. Сначала поют голосом сред­ней громкости, но в заключение возможны тренировки и динами­ческого диапазона: пение форте, пиано, крещендо (постепенное усиление голоса), диминуэндо (постепенное затихание голоса).

Фонопедические занятия при хронических ларингитах прово­дятся логопедом 2—3 раза в неделю. Самостоятельные занятия должны повторяться многократно (до 10—12 раз) в течение дня дробно с небольшими нагрузками. При возникновении рецидива воспаления фонопедические тренировки временно прерывают, а при дальнейшем их возобновлении проводят повторный курс, но в сжатые сроки.