Вопросы и задания

1. Какие факторы являются определяющими при построении страте­гии и тактики коррекционной работы?

2. Назовите основные варианты фонопедической терапии при орга­нически обусловленных нарушениях голоса.

3. Охарактеризуйте отличительные черты фонопедической работы при решении задач компенсации нарушенных функций голосового ап­парата.

4. При каких видах органической патологии голосового аппарата из­бирают тактику формирования заместительных механизмов фонации?

5. Укажите сроки начала коррекционной работы, обеспечивающие максимально высокий результат фонопедии.

6. Перечислите противопоказания к проведению фонопедической ра­боты.

7. Каковы задачи комплексного сопровождения больных после окон­чания коррекционного работы над голосом?

8. Определите, в чем состоит специфика восстановления голоса у де­тей. Укажите основные трудности этого процесса. Какие анатомо-физиологические особенности голосового аппарата детей необходимо учитывать при планировании и реализации коррекционной работы?

3.3. Дисфонии и афонии вследствие нарушений

иннервации гортани. Нарушения голоса при периферических парезах и параличах гортани

Понятие о двигательных расстройствах в голосообразующей части голосового аппарата • Виды парезов и параличей гортани, их этио­логия и патогенез. Миопатические, нейрогенные и миастенические парезы и параличи • Механизмы восстановления нарушенной фо­нации при парезах и параличах • «Силовые» методы восстановле­ния голоса • Методика Е.В.Лавровой

Двигательные расстройства в мышечной системе гортани встре­чаются либо в форме резкого повышения ее функции, либо, на­оборот, в форме ослабления и полного угнетения. Повышение

рефлекторной возбудимости нервно-мышечного аппарата горта­ни чаще свойственно детскому возрасту и выражается в эпизодах судорожного замыкания голосовой щели (ларингоспазма), кото­рые могут повторяться по многу раз.

Угнетение функции мышц гортани проявляется в форме паре­зов и параличей. Различают три варианта нарушений двигатель­ной функции гортани по типу снижения мышечной активности: миопатические парезы, нейрогенные парезы и параличи, нару­шения, обусловленные миастенией.

Миопатические парезы и параличи возникают в результате па­тологических изменений в самих мышцах голосовых складок. Чаще всего они оказываются результатом повреждения перифериче­ских нервных окончаний, иннервирующих внутренние голосовые мышцы.

Такие явления могут наблюдаться при острых и хронических ларингитах, некоторых инфекционных заболеваниях (дифтерии, гриппе, тифе, туберкулезе) как следствие токсического повреж­дения нервных волокон продуктами жизнедеятельности вирусов и бактерий. Вместе с тем они возникают и при чрезмерной голо­совой нагрузке у людей с врожденной слабостью мышц голосо­вых складок или в результате постнагрузочных кровоизлияний в толщу голосовой складки. Подобные нарушения объясняются за­коном, согласно которому в мышце, расположенной под слизи­стой оболочкой, пораженной воспалением, обязательно развива­ется парез.

Нередко миопатические парезы отмечаются в период полового созревания, сочетаясь с мутационными ларингитами.

При миопатических парезах в процесс вовлекаются, главным образом, суживатели гортани. Ларингоскопическая картина за­висит от того, какая мышца или группа мышц поражена. Как правило, поражаются парные мышцы, суживающие голосовую щель. Чаще всего встречается парез вокальных мышц. В норме при их сокращении голосовые складки становятся толще и ко­роче. В случае пареза складки приобретают вогнутый профиль и во время фонации между ними остается овальная щель. Так, на фоне гриппа нередко развивается парез голосовых мышц, а го­лосовая щель приобретает веретенообразную форму. Иногда в процесс вовлекаются мышцы, выполняющие различные функ­ции, и тогда голосовая щель приобретает весьма разнообразные формы (рис. 4).

В результате неполного смыкания голосовых складок голос у больных ослаблен, приобретает шипящий, охриплый оттенок, значительно изменяется его тембр, нарушается способность к продуцированию высокочастотных звуков. В связи с увеличени­ем расходуемого воздуха при длительном и напряженном разго­воре развивается одышка. Если своевременно не приступить к

со

коррекционному воздействию, то голос надолго может остаться

охрипшим.

Нейрогенные парезы и параличи гортани могут быть централь­ными и периферическими. Центральные, в свою очередь, подраз­деляются на органические и функциональные. Органические цент­ральные параличи гортани возникают при поражениях головного мозга — опухоль, кровоизлияние, сирингомиелия, острый поли­омиелит, клещевой энцефалит, сифилис. При этом изолирован­ных параличей гортани не выявлено, они обычно сочетаются с

поражением IX, XI и XII пар черепно-мозговых нервов (ЧМН), что подтверждает неврологическое исследование. Функциональ­ные центральные параличи гортани возникают при нервно-пси­хических расстройствах вследствие нарушения взаимодействия между процессами возбуждения и торможения в коре головного мозга. Ярким примером может быть функциональная (истериче­ская) афония, описанная нами ранее (см. главу 2).

Периферические параличи являются результатом поражения гортанных нервов, прежде всего нижнего гортанного или возврат­ного, представляющих собой веточки блуждающего нерва (уа§ш-X, пара ЧМН). Блуждающий нерв вместе с языкоглоточным ин-нервирует двигательными волокнами мускулатуру глотки, мягко­го нёба, гортани и надгортанника, гладкую мускулатуру трахеи, бронхов, пищевода. Чувствительные волокна уа§из разветвляются в мозговых оболочках, в слизистой оболочке бронхов, бронхиол, глотки, гортани, трахеи. Периферические нарушения подвижно­сти гортани возникают преимущественно вследствие поражения возвратного нерва, располагающегося в грудной полости и на шее. Нарушение его проводимости чаще всего обусловлено поражени­ем органов, находящихся в анатомической близости с ним (по И.Максимову). К таким воздействиям относятся следующие.

1. Повреждения и заболевания нерва на уровне шейного сег­мента (тиреоидэктомия, острая или тупая травма шеи, лимфо-адениты и др.).

2. Патологические состояния органов грудной клетки (аневриз­ма дуги аорты, дилатационная кардиомиопатия, рак верхушки левого легкого, опухоли и кисты средостения, туберкулезные инфильтраты, увеличенные лимфоузлы и т.д.).

3. Базокраниальные синдромы. При поражении ядер блуждаю­щего нерва в области продолговатого мозга зачастую возникают сочетанные нарушения в мышцах мягкого нёба, языка по типу бульбарного или псевдобульбарного паралича, вследствие чего нарушается четкость артикуляции, появляется носовой оттенок голоса (ринофония).

4. Поражения неясной этиологии.

Если у больного выявлено ограничение подвижности левой половины гортани, прежде всего можно предполагать заболева­ния легких и средостения, пищевода, трахеи, щитовидной желе­зы. При односторонних параличах гортани (рис. 5) больные жалу­ются на выраженную охриплость, иногда афонию, одышку при разговоре, постоянное желание откашляться, затрудненное ды­хание.

При поражении мышц аддукторов (суживающих гортань) или абдукторов (расширяющих ее) картины нарушений различаются. Двигательные расстройства абдукторной группы мышц проявля­ются преимущественно нарушением дыхания, при этом фонация

страдает незначительно. При двигатель­ных поражениях аддукторов преоблада­ют расстройства фонации по типу из­менений тональности (осиплость, би-тональный характер звучания, афония), силы (уменьшение громкости, утечка воздуха).

Результаты ларингоскопического об-

I

следования зависят от места поврежде­ния, времени, прошедшего с момента возникновения повреждения, и от его характера. В зависимости от места, на котором произошла травма веточек блуждающего нерва, иннервирующего гортань, паретичная голосовая складка может находиться в раз­ных фиксированных позициях:

- медиальной (голосовая складка расположена по средней ли­
нии голосовой щели);

- парамедиальной (отступает примерно на 2 мм от ранее ука­
занного положения);

- интермедиальной (на расстоянии 4 мм от средней линии);

- латеральной (при боковой фиксации максимальное отведе­ние голосовой складки, как при форсированном вдохе).

Парамедиальная позиция голосовой складки диагностируется в 70—80% случаев (Василенко Ю.С., 2002). При такой позиции здоровая голосовая складка подходит достаточно близко к пора­женной, голосовая функция нарушается незначительно. Через не­которое время, если не давать нагрузки голосовому аппарату, раз­вивается атония и голосовая складка провисает; при фонации ос­тается щель около 2—3 мм, появляется охриплость вплоть до афонии. В дальнейшем вследствие компенсаторных изменений в здоровой половине гортани объем движений непораженной голо­совой складки увеличивается, голосовая щель принимает косое положение, надгортанник смещается в здоровую сторону. Нару­шения голоса приобретают стабильный характер.

Нарушения голоса при миастении возникают как симптом тя­желого нервно-мышечного заболевания, которое чаще всего свой­ственно женщинам в возрасте 15 — 30 лет.

Признаком миастении является нарушение двигательной функ­ции гортани вследствие патологической утомляемости мышц и быстрой истощаемости двигательной системы. Основа патогенеза при этом заболевании — нарушение передачи от нерва на мышцу импульсов в системе ацетилхолин—холинэстераза. Изменение го­лоса становится одним из наиболее ранних и часто единственным признаком миастении. Голосовые расстройства проявляются в из­менении тембра и звонкости голоса, его монотонности, слабо-

сти, быстрой утомляемости, отсутствии модуляций. При разгово­ре или чтении вслух голос постепенно затухает, становится без­звучным, возникает афония. Качество звучания изменяется в те­чение суток.

В начальных стадиях болезни период патологической утомляе­мости довольно короткий, после непродолжительного отдыха ка­чество голоса улучшается. При длительном течении заболевания периоды утомления удлиняются, а интервалы между ними умень­шаются.

При осмотре гортани выявляется неполное смыкание голосо­вых складок, наличие линейной либо овальной щели на всем их протяжении или треугольной в задней комиссуре. Стробоскопи­чески фиксируются синхронные, но непродолжительные по вре­мени и недостаточные по амплитуде колебания голосовых скла­док. Голос зачастую приобретает гнусавый оттенок вследствие ог­раничения подвижности мягкого нёба.

Парезы и параличи гортани приводят к весьма различным ва­риантам сочетания сохранных и нарушенных функций. Наиболее выраженные нарушения голоса (афония) характерны для двусто­ронних парезов или парезов одной стороны в сочетании с пара­личом другой. При односторонних парезах или параличах тяжесть нарушений голосовой функции находится в прямой зависимости от положения паретичной голосовой складки. Травматические поражения в виде перерезки возвратного нерва имеют наиболее неблагоприятные последствия.

Своевременное начало коррекционной работы позволяет ак­тивизировать компенсаторные механизмы, совокупное взаимодей­ствие которых обеспечивает значительное улучшение качества го­лоса.

Литературные источники и клинические наблюдения показы­вают, что при давности заболевания до 6 месяцев с помощью специальных упражнений можно восстановить двигательную и вибраторную функции гортани. И.Максимов (1987) считает необ­ходимым начинать коррекционные мероприятия не позже, чем через 3 недели после травмы или возникновения пареза, а А. Мит-ринович-Моджеевска (1965) рекомендует не позже чем через 6 не­дель.

При большей длительности заболевания голос восстанавлива­ется медленнее и в основном за счет компенсаторных возможно­стей гортани. В наиболее благоприятных обстоятельствах возмож­но возвращение к профессиональной голосоречевой деятельнос­ти. Даже в случаях, когда в силу разных причин полного вос­становления голосовой функции у больных не происходит, при своевременном начале лечения все же удается достичь значитель­ного увеличения силы звучания, снижения утомляемости, нор­мализации дыхания.

Целью фонопедии при парезах и параличах является создание новых синергии вне гортани или внутри нее (Максимов И., 1987).

При односторонних поражениях голос восстанавливается бла­годаря активизации здоровой складки, которая при вибрации пе­реходит за среднюю линию и примыкает к пораженной. При дву­стороннем поражении смыкание достигается за счет активизации наружных и внутренних мышц гортани.

Стимуляция мышечной активности осуществляется с исполь­зованием различных методов, общей особенностью которых яв­ляется отработка «силового» механизма смыкания голосовых скла­док или механическое воздействие на область щитовидного хряща на первом восстановительном этапе. М.Зеетап (1965) использо­вал с этой целью низкий басовый регистр, а Е. РгбзсЬек предла­гал произносить прямые слоги со звуком [п] и одновременно рез­ко вытягивать и опускать руки со сжатыми кулаками вдоль лате­ральной поверхности тела. Положительный эффект проявлялся через несколько недель при условии, что больные выполняли уп­ражнения ежедневно по 15 — 20 раз в день. 1,Тагпеаис1 (1958) реко­мендовал во время фонации надавливать пальцами на боковые поверхности щитовидного хряща. Этот же прием использовала и А. Митринович-Моджеевска (1965), но уже в сочетании с трени­ровками дыхательной опоры и голосовыми упражнениями с со­гласными [м] и [н].

В настоящее время последователи этого («силового») направ­ления восстанавливают нарушенную подвижность гортани корот­кими электрическими импульсами, подаваемыми на область гор­тани в момент фонации для стимуляции смыкания, применяя при­бор «Уосакит».

В отечественной фонопедии широкое распространение полу­чил метод, предложенный Е.В.Лавровой (1974, 1984) — одним из авторов настоящего учебного пособия. Он включает в себя сле­дующие этапы:

I — рациональная психотерапия;

II — коррекция физиологического и фонационного дыхания;

III — тренировка кинестезии и координации голосового аппа­рата с помощью фонопедических упражнений;

IV — автоматизация правильной фонации вокальными упраж­нениями.

Данная методика имеет ряд качественных особенностей, за­ключающихся в комплексном подходе не только к коррекции го­лоса, но и к личности пациента. Е.В.Лаврова впервые обосновала необходимость проведения подготовительной психокоррекцион-ной работы, благодаря которой у пациента формируются мотива-ционные установки, положительный настрой, вера в успех фоно-педической работы. Автор считает очень важным ознакомление больного с целями терапии, понимание им механизмов воздей-

ствия различных упражнений и методов коррекции, что обеспе­чивает его активное участие в процессе коррекции, формирует у него субъектные мотивационные установки.

На первом этапе фонопедия ориентирована на создание функ­ционального базиса голосообразования, отработку навыков ра­ционального физиологического и речевого дыхания, формирова­ние голосовой опоры, на которых в последующем основываются вызывание голоса и введение его в речь.

Методика постановки костоабдоминального дыхания у боль­ных, имеющих нарушения голоса, разработана врачом лечебной физкультуры Э.Я.Золотаревой (1984). Будучи весьма эффектив­ной, она нашла широкое применение в практике. Ее автор отме­чает, что достаточно ежедневно выполнять упражнения в течение 2 недель для отработки ритма дыхания, улучшения соотношения вдоха и выдоха, овладения начальными навыками костоабдоми­нального дыхания. Достигнутое на этом этапе позволяет присту­пить к упражнениям, направленным непосредственно на восста­новление голоса.

Согласно рекомендациям Е.В.Лавровой, работа, предваряю­щая постановку голоса, начинается с «дутья в губную гармошку», что также способствует удлинению выдоха и, кроме того, позво­ляет массировать гортань вдыхаемой и выдыхаемой воздушной струей, тонизирует мышцы гортани. Больной при этом сидит на стуле, прислонившись к его спинке, корпус выпрямлен, ступни прижаты к полу. Прислонив гармошку к губам, он медленно вду­вает и выдувает воздух. Эти упражнение выполняются в течение всего курса лечения, нагрузка постоянно повышается от 15—20 с до 1 мин от 6 до 15 раз в день.

Одновременно в течение всего курса проводятся упражнения, направленные на отработку ритмизированного дыхания с чередо­ванием вдоха и выдоха через нос и через рот (исходное положе­ние — корпус прямой, больной либо сидит на стуле, либо стоит). Через 7—10 дней добавляются упражнения, способствующие ак­тивизации мускулатуры шеи, наружных и внутренних мышц гор­тани.

По мнению Е.В.Лавровой, все описанные упражнения подго­тавливают голосовой аппарат к фонации. На их фоне уменьшают­ся или исчезают парестезии, удлиняется речевой выдох; стробо­скопия фиксирует слабые колебания пораженных складок.

Стимуляцию фонации начинают с произнесения звука [м] «в маску». Выбор этой фонемы не случаен: звук [м] обладает наилуч­шей физиологической основой для выработки правильной фона­ции. Он не требует значительного напряжения мышц гортани, произносится на слабой воздушной струе, импеданс его доста­точно велик, что обеспечивает звучность при малой затрате мы­шечной энергии голосовых складок; при произнесении этого зву-

ка можно легко добиться выраженного резонанса надставных по­лостей, в результате чего активизируется голосовой аппарат. Од­нако не всегда удается сразу добиться достаточно длительного и звучного произнесения; зачастую на эту часть коррекционной ра­боты уходит более 2 недель.

При увеличении на «мычании» длительности фонации и силы голоса переходят к произнесению прямых слогов, с одновремен­ным резким опусканием нижней челюсти: «ма», «мо», «му», «мэ», «мы». Редуцированные гласные звуки добавляются по мере увели­чения импеданса. Постепенно длительность гласных растягивает­ся до полноценной. После этого рекомендуется произносить пары прямых слогов со звонкими согласными с ударением на втором слоге, например: «ма-ма», «на-на», «ла-ла», «ва-ва», «ба-ба» и т.п., а затем ряды слогов с перемещением ударения, например: «ма-ма—ма-ма—мама-ма», «на-на—на-на—нана-на», «ла-ла—ла-ла—лала-ла» и т.д.

Освоение этих упражнений в свою очередь позволяет присту­пать к активному смыканию голосовых складок на звуке []] благо­даря его очень большому импедансу. Сочетание этого звука с глас­ными на твердой атаке является хорошей тренировкой звучной фонации. В упражнениях произносятся сочетания «ай-яй», «ой-ей», «уй-юй», «эй-ей» — [}] звучит утрированно, а гласные — кратко. Затем приступают к координации дыхательных и фонацион­ных кинестезии. С этой целью больные отраженно за логопедом длительно произносят гласные звуки по одному и в сочетаниях по два, три, четыре и пять. После звуковых и слоговых упражнений навык правильного голосоведения закрепляется в словах. Для об­легчения выполнения упражнения, включения головного резона­тора и обеспечения наилучших условий голосоведения вначале предлагают слова, начинающиеся с прямых ударных слогов со звуком [м], например: манка, муха, мебель, мина, мыши. Затем по аналогии произносятся слова на звуки [н] и [л].

Далее переходят к закреплению навыка во фразовой речи (вна­чале в вопросоответной форме) с постепенным включением пра­вильного голосоведения в бытовой речевой поток. Автоматизация восстановленной фонации с помощью словесных упражнений, чте­ния стихов, пересказов текстов требуется преимущественно боль­ным с длительным сроком заболевания, уже фиксированным на своем состоянии, испытывающим страх перед возобновлением тру­довой деятельности, связанной с голосовой нагрузкой. В этих слу­чаях материал подбирают не по фонетическому принципу, а с учетом интересов и вкусов пациентов.

Завершают занятия вокальные упражнения в диапазоне одной октавы. Они содействуют не только расширению диапазона и уси­лению звучности голоса, но и сокращению сроков автоматизации восстановленной голосовой функции. Диапазон вокальных упраж-

-

нений определяется высотой и возможностями голоса больного. Начинают обычно с пения трезвучий на звуке [м] в течение одно-го-двух занятий. Затем поют те же трезвучия с названиями нот, а позднее — с гласными звуками. Первоначально трезвучия поют на одном гласном звуке, затем пропеваюттри разных гласных. Мате­риал для отработки можно варьировать индивидуально для каж­дого больного. Завершает занятия пение напевных мелодий на­родных песен без резких тональных переходов. Результаты восста­новительной фонопедической терапии оцениваются по качеству обретенного голоса.

При своевременном начале коррекционной работы и тщатель­ной проработке основных заданий возможно восстановление до­статочной частоты вибрации и силы смыкания голосовых скла­док, которые остаются стабильными и на последующих этапах. Дальнейшая коррекционная работа может быть направлена лишь на увеличение выносливости и расширение диапазона голоса.