Фонопедия при органически обусловленных нарушениях функции голосового аппарата

Общие подходы к коррекции нарушений голосовой функции при орга­нических заболеваниях • Нормализация механизма голосообразо-вания • Компенсаторное восстановление голосообразующей функ­ции • Заместительные механизмы фонации

Фонопедическая коррекция при органически обусловленных нарушениях голосовой функции организуется с учетом следующих факторов:

1) характера нарушения голосовой функции;

2) сохранности анатомических структур, обеспечивающих акт

фонации;

3) возможности активизации компенсаторных механизмов;

4) возраста больного;

5) продолжительности голосового нарушения, содержания и
результативности медицинского лечения;

6) требований к голосовой функции пациента (профессиональ­
ное использование голоса, отсутствие специальных требований к

качеству голоса).

Наиболее сложной становится задача восстановления фонатор­ной функции у профессионалов голоса, поскольку значительно возрастают требования к силе, выносливости, эстетическим ка­чествам «акустического продукта». Особую категорию пациентов составляют также дети с выраженными расстройствами фонации, ибо логопед в данном случае вынужден не только решать задачи максимального улучшения акустических параметров и выносли­вости голоса, но и проводить коррекцию нарушений динамики речевого развития, стимулировать коммуникативную активность ребенка. В пожилом возрасте на передний план выходит необходи­мость восстановления коммуникативной функции.

Все этапы фонопедической коррекции при органически обу­словленных нарушениях голоса осуществляются под непосред­ственным контролем врача как одним из компонентов общей комплексной реабилитации больных.

Построение стратегии и тактики коррекционной работы, пла­нирование комплекса реабилитационных мероприятий организу­ются на основе анализа нарушенных и сохранных структур голо­сового аппарата и требований к качеству голоса самого пациента. Учет указанных требований позволяет выделить три варианта фо­нопедической терапии: нормализация нарушенных функций; их компенсация по принципу «обходного пути»; формирование за­местительных механизмов фонации с использованием сохранных анатомических структур.

При дисфониях и афониях, не сопровождающихся грубыми нарушениями анатомической структуры голосового аппарата, ко­торые являются следствием его неправильного использования, определяющей причиной заболевания оказываются изменения энергетических параметров фонаторного акта. К таким вариантам относятся нарушения голоса при профессиональных ларингитах, при возникновении узелков на голосовых складках. Задача фоно-педии состоит в нормализации механизма голосообразования и голо­соведения. Пациенты обучаются наиболее эргономичным и физио­логичным способам фонации, позволяющим значительно снизить (нагрузки на голосовой аппарат при сохранении высокого коэф­фициента полезного действия. ⁵³

В случае необратимого нарушения анатомической структуры или иннервации органов голосового аппарата ведущей целью фоно-педии становится компенсация нарушенной функции за счет сохран­ных структур. К таким вариантам относятся нарушения голоса вследствие парезов и параличей, а также резекции гортани.

При полном отсутствии либо обширном анатомическом дефекте голосообразующего органа фонопедическая коррекция направле­на на формирование заместительных механизмов фонации. Такая задача бывает обусловлена некоторыми типами резекции гортани и ларингэктомии, двусторонними параличами гортани. В коррек-ционную работу при органически обусловленных нарушениях фо-наторной функции входят следующие обязательные компоненты.

1. Психокоррекционная работа (беседы, встречи и собеседова­ния больного с бывшими пациентами, прослушивание записей восстановленного голоса).

2. Дыхательная гимнастика, укрепление артикуляционного ап­парата и мышц гортани.

3. Постановка голоса.

4. Автоматизация и введение голоса в речь (вокальные упраж­нения).

Указанные компоненты фонопедической работы целесообраз­но распределить на два этапа: подготовительный (включает 1-й и 2-й компоненты) и основной (3-й и 4-й компоненты).

Вне зависимости от предполагаемой фонопедической тактики коррекционная работа должна начинаться сразу же после стиха­ния острого периода заболевания или спустя 2—3 недели после операции по согласованию с лечащим врачом. К коррекции голо­са при парезах и параличах можно приступать на 7—10-й день после операции.

Рассмотрим особенности коррекционной работы при различ­ной тактике восстановления нарушенных фонаторных функций.

Нормализация голосовой функции. При наличии стойкого вос­палительного процесса или изменения структуры голосовых скла­док вследствие неправильного голосоведения, например по типу узелков, можно отметить изменение самого механизма голосооб-разования. Помимо анатомических нарушений вследствие стойко­го болевого раздражения в коре головного мозга возникает очаг охранительного торможения, что искажает возможность проведе­ния импульсов. Вследствие этого на ранних этапах заболевания преобладает гипертонусный механизм голосообразования, а на поздних — гипотонусный. Голосовой аппарат теряет возможность рационального экономичного использования энергии, что сни­жает его коэффициент полезного действия (КПД).

Соответственно фонопедическая коррекция, предусматрива­ющая нормализацию фонаторной функции, осуществляется по­средством следующих действий.

На подготовительном этапе усилия направлены прежде всего на подавление патологического механизма фонации (режим мол­чания). Большинство исследователей считают, что применять ре­жим молчания надо в течение 10 дней. При этом решаются две задачи: подавляется дальнейшее развитие патологических навы­ков и снижается нагрузка на голосовой аппарат. В последующие 5—10 дней соблюдается охранительный режим, во время которо­го исключается использование даже шепота.

Коррекционно-психологическая работа (психотерапевтические беседы, встречи больных с бывшими пациентами и т.п.) ставит своей целью нормализацию состояния нервной системы, форми­рование мотивации к активному участию в лечении, стремления к выздоровлению.

И наконец, повышение КПД голосового аппарата достигается посредством постоянно проводимых дыхательных упражнений.

На основном этапе в процессе целенаправленных упражнений и массажа достигается нормализация мышечного тонуса в вокаль­ной, дыхательной и артикуляционной мускулатуре. Пациенты учат­ся осознанно управлять механизмом голосоведения, при котором голосовой аппарат функционирует в физиологически наиболее благоприятном режиме (регулирование ритма и координация ды­хания, умение использовать мягкую атаку в удобных регистрах, увеличивать силу и объем звука за счет правильно избранных опор и резонанса).

Завершается этот этап закреплением навыков голосообразова­ния и голосооформления в живом речевом потоке. Закрепление навыков фонации в речи сочетается с вокальными упражнениями в форте —пиано (громко—тихо), крещендо—диминуендо (с уве­личением и уменьшением силы звука) и т.д.

Занятия основного этапа должны проводиться ежедневно 2 раза в день самостоятельно и 1 —2 раза в неделю с логопедом.

В случае рецидива весь комплекс повторяется в несколько усе­ченном виде.

Компенсация нарушенных функций голосового аппарата. Это одна из наиболее распространенных и динамично развивающих­ся форм фонопедической помощи. За последние 5 лет резко рас­ширился спектр хирургических вмешательств в области головы и шеи, что часто осложняется парезами и параличами гортани. Для подобных случаев логопеды вынуждены искать дополнительные компенсаторные механизмы восстановления нарушенных функ­ций в ситуации отсутствия отдельных компонентов голосового аппарата.

К процессу компенсации подключаются все сохранные ком­поненты, даже рубцы, возникшие после операции. Приступать к коррекционной работе следует не позднее 6 месяцев после нача­ла заболевания, оптимальным признается срок в 1,5 — 2 недели.

Важнейшим звеном подготовительного этапа становится пси­хотерапия, направленная на предотвращение развития невроти­ческих наслоений и формирование мотивации лечебных действий, совместных с логопедом, но реализуемых самим пациентом.

Особое внимание уделяется отработке, а иногда и восстанов­лению физиологического дыхания (выполнение упражнений «губ­ная гармошка» по 5 —15 раз в день в течение 16—90 с). В процессе специальных упражнений и массажа укрепляется мускулатура шеи, наружных и внутренних отделов гортани.

В задачи основного этапа входит постановка голоса (методика подачи звука в «маску»; отработка сонорных согласных [м] и [н] в сочетании с гласными «ма-на-ма, мо-но-мо» и т.д. в различном темпе и ритме); введение голоса в речь, закрепление сформиро­ванных синергии в вокальных упражнениях.

Используя рефлексотерапию в сочетании с форсированными голосовыми упражнениями, обычно за 2 недели удается добиться значительного улучшения голосовой функции. В тех случаях, ког­да начало коррекционной работы откладывается на 3—6 месяцев и более, нередко развивается атрофия парализованной голосовой складки или наступает резкое ограничение подвижности рубца, что становится неблагоприятным прогностическим фактором для восстановления голосовой функции.

Формирование заместительных механизмов фонации. Этот реа­билитационный процесс строится с учетом сохранных анатоми­ческих структур и общего состояния больного.

При сохранности вестибулярных складок возможна выработка вентрикулярного голоса. При ларингэктомии (удалении гортани) рекомендуется постановка эзофагального (пищеводного) голоса. В сложных случаях — при невозможности постановки или непри­емлемости эзофагального голоса для пациента — используются специальные голосовые протезы (более подробно этот вопрос бу­дет рассмотрен в темах 3.6 и 3.7).

Формирование заместительных механизмов фонации следует начинать как можно раньше. При удовлетворительном состоянии больного реализация подготовительного этапа возможна непо­средственно после снятия операционных швов. Противопоказа­ниями к таким занятиям могут стать метастазы, сужение пищево­да, гипертоническая болезнь, глоточные свищи.

На подготовительном этапе работа логопеда направлена на ук­репление мышц шеи больного, активизацию диафрагмы и меж­реберных мышц; на нормализацию темпа и ритма дыхания, об­щее укрепление организма человека, перенесшего столь значи­тельную травму.

На основном этапе целью коррекционного воздействия стано­вится решение следующих задач:

- формирование псевдоголосовой щели;

- вызывание эзофагального (пищеводного) голоса;

- его отработка в отдельных фразах;

- введение полученного навыка голосообразования в речь.

Вне зависимости от этиологии и тяжести голосового наруше­ния по окончании коррекционной работы требуется дальнейшее комплексное (медико-психолого-педагогическое) сопровождение больного с целью постоянного поддерживающего контроля за со­стоянием голосовой функции, при необходимости — для динами­ческой корректировки комплекса рекомендованных упражнений.