Реабилитации онкологических больных

ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА¹

В Санкт-Петербурге в среднем ежегодно выявляется свыше 16— 18 тысяч больных с впервые установленным диагнозом злокаче­ственного новообразования и около 80 тысяч больных состоит под диспансерным наблюдением онкологической службы города [Зло­качественные новообразования в Санкт-Петербурге, 1996; Состо­яние и прогноз здоровья населения Санкт-Петербурга в изменя­ющихся экологических условиях, 1998]. За последние годы замет­но усилился интерес к изучению социально-психологических про­блем онкологических больных пожилого возраста, которые со­ставляют основной контингент лиц, заболевших злокачественны­ми новообразованиями [Блинов Н.Н., Демин В.Н., Чулкова В.А., 1989; Гнездилов А. В., 1996; Демин В.Н., Чулкова В. А., 1996; Жиль­цова И. П., 1996].

Следует признать, что разработка этого направления не только актуальна, но и весьма перспективна, так как во многом опреде­ляет возможности социальной реабилитации пожилых людей, пе­ренесших тяжелое заболевание, и соответственно их возвращения к прежнему образу жизни [Колосов А.Е., Шиповников Н.Б., 1994]. Вопрос о необходимости сохранения социально-психологичес­кого здоровья онкологического больного у нас в стране впервые поставил основоположник отечественной онкологии академик Н.Н.Петров в своем классическом труде «Вопросы хирургичес­кой деонтологии (о должном в хирургии)», вышедшем в свет в 1947 г. и неоднократно переиздававшемся [Петров Н.Н., 1947]. В настоящее время информационное поле онкологического боль­ного заметно расширилось; однако глубоко гуманный подход к проблеме в целом, заложенный Н.Н.Петровым, остался незыб­лемым. По-прежнему наиболее болезненной и спорной остается проблема раскрытия информации больному об истинном харак­тере его заболевания [Блохин Н.Н., 1977].

Мы хотели бы рассмотреть некоторые аспекты эволюции взгля­дов и мнений, которые произошли в этом сложном вопросе за последние десятилетия. В основе произошедших перемен лежит

¹ Бахтияров Р.Ш., Гнездилов А.В., Дятченко О. Т., Олейник В.В., Симонов Я.Я-- Узунова В.Г., Шабашова Н.Я., Шишкова Н.Г., Шиповников Н.Б. Психологические» социальные аспекты реабилитации онкологических больных пожилого возраста // Психология зрелости и старения. — 1999. — № 1. — С. 64—74.

совершенствование методов лечения злокачественных новообра­зований и их различных сочетаний, что, безусловно, привело к улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения и продлению жизни онкологических больных. Вопрос о том, «сколько прожил больной после завершения лечения», по-пре­жнему сохраняет свою актуальность, однако не менее значимым стал вопрос о том, «как он прожил эти годы» [Блинов И.И., Ко-мяков И. П., Чулкова В.А. и др., 1997; Общая онкология, 1989]. Одним из важнейших результатов прогресса клинической онко­логии явилась реальная возможность для многих онкологических больных вернуться к труду и прежнему образу жизни.

С конца 70-х годов НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова со­вместно с НИИ психоневрологии им. В.М.Бехтерева начал ис­следования, направленные на изучение возможностей восстано­вительного лечения и возвращения к прежнему образу жизни боль­ных злокачественными новообразованиями основных локализа­ций. К этим исследованиям наряду с клиницистами были привле­чены психоневрологи, психологи и социологи [Колосов А.Е., Шиповников Н.Б., 1994; Узунова В. Г., 1985].

Одновременно с разработкой возможностей медицинской и со­циальной реабилитации больных было начато изучение психоло­гических нарушений у онкологических больных и методов их кор­рекции [ГнездиловА.В., 1996; Колосов А.Е., Шиповников Н.Б., 1994]. Больные наблюдались на различных этапах онкологического забо­левания, которые условно можно разделить следующим образом:

- диагностический (поликлинический);

- этап поступления в стационар для оперативного лечения;

- предоперационный;

- послеоперационный;

- этап выписки;

- катамнестический период (пребывание дома);

- терминальный период с поступлением и пребыванием в хос­писе и/или в домашних условиях.

Несомненно, каждый из этих этапов имеет свои особенности в подходах к обеспечению психологического здоровья онкологичес­кого больного, однако их объединяет и определенная общность, которую нельзя не отметить. Речь идет о фиксации (среди наибо­лее значимых факторов) степени выраженности у больных психо­генных реакций.

По нашим данным, психогенные реакции больных можно раз­делить на легкие, средней степени тяжести и тяжелые:

- легкая степень характеризуется отдельными не резко выра-Женными расстройствами, которые можно расценивать как адек­ватную форму психогенных реакций, приближающихся к невро­тическому уровню и в большинстве случаев купируемую самими больными;

- средняя степень сопровождается невротическими расстрой­ствами выраженной интенсивности и требует для своей коррек­ции врачебной помощи;

- при тяжелой степени сила переживаний достигает уровня не­вротической, а подчас и психотической симптоматики, требуя вмешательства психиатра.

На первом этапе нашего исследования изучались степень ин­формированности онкологических больных о характере заболева­ния и их психологическая готовность к получению правдивых све­дений о диагнозе, что соответствует диагностическому (поликли­ническому) периоду. Ретроспективный анализ свидетельствует о том, что этот период информационно является одним из наибо­лее тяжелых для онкологического больного [Гнездилов А. В, 1996]. Исследование проводилось с помощью специальной анкеты и охватило 280 больных, из числа которых у 23,2 % были выяв­лены опухоли наружных локализаций, 69,3 % страдали опухоля­ми желудочно-кишечного тракта и у 7,5 % больных локализация опухоли нуждалась в уточнении.

Анализ эмоционального состояния больных показал, что у 28,9 % из них наблюдался выраженный уровень тревоги и беспо­койства, связанный с характером заболевания, у 51,4% уста­новлен умеренный уровень тревоги, 19,6 % больных не были встревожены или обеспокоены в связи с поставленным диагно­зом тяжелого заболевания. В полном объеме оказались информи­рованными только 12,5 % больных, неполное или частичное пред­ставление о заболевании имели 31,1 %. Для 56,4 % ситуация пред­ставлялась неопределенной, однако, с их точки зрения, она со­провождалась угрозой для жизни, крушением жизненных пла­нов и серьезным нарушением жизненного стереотипа. При этом выяснилось, что информация, полученная от районного онко­лога по месту жительства, удовлетворила только 25 % больных, 31 % остался неудовлетворенным, 44% больных дали неопреде­ленный ответ, свидетельствующий о психологическом стрессе, дезориентации и эмоциональном шоке вследствие фатальной угрозы предполагаемого диагноза. Тенденция скрывать правду (од-новариантный оптимизм) нередко нарушала контакт между вра­чом и пациентом, между пациентами и их родственниками; сама же неизвестность выступала в качестве травмирующего психику фактора. Пациенты чувствовали себя одинокими, дезориентиро­ванными в реальном положении и обманутыми. Половина всех больных (50,0 %) проявила четкое стремление получить дополни­тельные сведения об онкологическом заболевании, его природе, прогнозе и своей судьбе в целом. При этом часть больных читала медицинские справочники, энциклопедии, научно-популярную литературу, получала сведения от знакомых медицинских работ­ников.

Психологическая установка на получение информации от вра­ча может быть, таким образом, представлена в виде трех вариан­тов:

- стремление знать ситуацию, связанную со своим заболеванием;

- желание пребывать в неведении, принимая «игру в молчание»;

- предпочтение находиться в рамках «деонтологической леген­ды» о природе и происхождении выявленного заболевания.

Очевидно, что психологическое здоровье онкологического боль­ного не только тесно связано с объемом информации, которую он получает с момента установления диагноза, но и заметно ме­няется в процессе адаптации к заболеванию, что, в свою очередь, влечет за собой изменение [его] социальных установок.

В то же время 65 % больных отметили, что в их общении с врачом наиболее приемлемой и желательной была бы полная от­кровенность, однако каждый пятый из них (13%) хотел бы полу­чить приемлемую для себя информацию о диагнозе и болезни («доктор, только не рак!») и лишь 6,4 % больных подчеркнули свое нежелание знать какие-либо подробности о своем заболева­нии. Нельзя не отметить и тот факт, что большинство населения в общих чертах информировано о раковых заболеваниях (с помо­щью прессы, телевидения, а также в результате наблюдения за онкологическими больными среди знакомых и родственников) [Гнездилов, 1996]. Вместе с тем следует помнить, что онкологичес­кое заболевание, связанные с ним боли и страдания представля­ют собой один из наиболее мощных стрессовых факторов, влияю­щих на психику пациента. Как известно, население уверено в фа­тальном характере онкологических заболеваний.

Приведенные данные позволяют подвергнуть сомнению и пе­ресмотреть один из основных деонтологических принципов онко­логии — сокрытие диагноза от больного. Объективность требует признать, что сокрытию диагноза препятствует направление на лечение в онкологический стационар, необходимость пожизнен­ного наблюдения у районного онколога, прохождения специали­зированной онкологической ВТЭК и, наконец, почти неизбеж­ный прорыв информации, в той или иной форме достигающей больного. Тем более ответственной становится роль врача, связан­ная с раскрытием информации о наличии онкологического забо­левания.

На основе обобщения нашего опыта мы рекомендуем соблю­дение некоторых принципов {Гнездилов А.Б., 1996; Колосов А.Е., Шиповников Н.Б., 1994; Мотынга И.А., Мазуркевич Т.Л., 1997], особенно на первом этапе общения врача с больным:

- прежде всего, должно быть выбрано удобное для пациента и ^вРача место для беседы, так как негативная информация должна быть пережита врачом и пациентом совместно и требует опреде-^Ленного времени;

- рекомендуется давать информацию по частям, а не сразу, что помогает адаптации пациента;

- прежде чем информировать больного о его диагнозе, следует убедиться в том, насколько он заинтересован узнать правду; в этих случаях помогает тактика контрвопросов;

- фактически сам больной должен стать источником информа­ции; дело врача согласиться или не дать определенного ответа;

- полученная от врача информация должна быть повторена боль­ным, чтобы врач мог убедиться в ее правильном понимании и интерпретации;

- сверхсильная шоковая реакция может вызвать суицидные тен­денции, о чем не должен забывать врач.

При поступлении больного в стационар необходимо учиты­вать, что в онкологической клинике больные образуют некую со-общность, в которой информация добывается всеми доступными средствами и, в конечном итоге, неизменно доходит до адресата.

Деонтологически правильный подход к пациенту требует свое­го рода стерильности слова, и весь медицинский персонал дол­жен понимать значимость информации для пациента. Неизменно следует принимать во внимание особую связь и доверие, которые существуют между пациентом и лечащим врачом, особенно хи­рургом. Необходимо подчеркнуть, что не может быть эпизодичес­кого воздействия на пациента психотерапевтическими методами. Психотерапия, в том числе информационно-психологическое воз­действие на личность онкологического больного, должна носить постоянный характер.

С помощью опросников MMPI, Айзенка, Кетелла, Спил-бергера удается в короткое время оценить психическое состоя­ние больных (уровень реактивной и личностной тревоги, его динамику). Исследования, проведенные на всех этапах заболева­ния, показали наличие связи между преморбидными особенно­стями личности и психогенными реакциями онкологического больного. Было выделено пять условных групп, характеризую­щих определенную типологию обследованных пациентов, а имен­но: циклоидная; шизоидная; эпилептоидная; истероидная; пси­хастеническая. Среди перечисленных групп наиболее адекватное реагирование отмечено в группе циклоидов, тогда как психасте­ническая группа обнаруживает наиболее высокую интенсивность переживаний, отражающихся на течении заболевания в виде раз­личных осложнений, и является группой риска [ГнездиловЛ.В., 1996].

Среди методов коррекции психогенных реакций онкологичес­кого больного можно выделить несколько вариантов, обусловлен­ных степенью психогенных нарушений:

- рациональную психотерапию в виде групповых и/или инди­видуальных бесед;

- суггестивную психотерапию, направленную на успокоение и урегулирование состояния пациента, причем исключается лож­ная информация, отрицающая серьезность заболевания;

- отвлекающую психотерапию: музыко-, эстето-, арт-, театро-терапию.

В период пребывания в стационаре у онкологических больных, как правило, развивается чувство «клановости». Стремление под­держивать контакты сохраняется и после завершения лечения. Это подтверждается сведениями ассоциаций помощи больным «Ан-тирак» и «Надежда», организовавших для онкологических боль­ных «клуб общения», где они встречаются в неформальной обста­новке, советуются, имеют возможность обсудить и решить ряд своих проблем {Демин В.Н., Чулкова В, А., 1996; Жильцова И. П., 1996]. Большой популярностью пользуется «телефон доверия», ежедневно работающий с 20 до 24 часов; беседа с врачом по теле­фону помогает больному получить психологическую поддержку, необходимый совет, снять возникшее эмоциональное напряже­ние. Особо следует отметить работу «группы волонтеров», в кото­рую входят бывшие пациенты, успешно завершившие лечение по поводу онкологического заболевания. Посещение волонтерами больных, находящихся на лечении в онкологическом стациона­ре, неизменно дает положительный эмоциональный эффект. Нельзя не отметить, что чувство клановости и взаимной поддержки, столь характерное для онкологических больных, как правило, носит стабильно долговременный характер и во многом способствует процессу их реадаптации к прежнему образу жизни. Особую роль в психологическом восстановлении больного играют далеко не все­гда однозначные отношения в семье, складывающиеся под оче­видным влиянием онкологического заболевания [Узунова В. Г., 1985]. Как правило, в семье сохраняются хорошие отношения; в ряде случаев (5—10%) эти отношения улучшаются и окрашива­ются особым вниманием к близкому человеку, перенесшему тя­желое заболевание. Вместе с тем нельзя не учитывать, что в опре­деленном числе случаев (около 12%) отношения ухудшаются, семья распадается (особенно в ситуации, когда больному была произведена калечащая операция, приведшая к тяжелым анато-мо-функциональным нарушениям). В этих случаях помощь врача-психолога и/или психотерапевта необходима не только больно­му, но и его родственникам.

Нами проведено специальное исследование, охватившее свыше 1500 больных основными формами злокачественных опухолей, завершивших лечение по радикальной программе. Целью иссле­дования было изучение социального положения и психоэмоцио­нального состояния, побудившего их обратиться к решению воп­роса о возможности возвращения к прежнему образу жизни, в первую очередь — к трудовой деятельности. Исследование пока-

зало, что социальная реабилитация больных во многом опреде­ляется не только их объективным состоянием, но и ценностны­ми ориентациями, причем доминирующую роль играют ориен­тации, связанные с их отношением к здоровью как жизненной ценности. Варианты отношения к здоровью и его оценки были сформулированы и предложены больному для выбора в обоб­щенном виде:

- здоровье — самое важное, без него все остальное теряет смысл;

- здоровье важно, но есть не менее важные вещи — семья, ра­бота;

- третье суждение подчеркивало эмоциональное отношение к ценностям жизни в ущерб здоровью: «если слишком много вни­мания уделять своему здоровью, то жизнь становится однообраз­ной и тягостной» [Узунова В. Г., 1985].

Выявлены четкие связи между возрастом, образованием и цен­ностными ориентациями больных. Так, среди больных, ориен­тированных психологически на самодовлеющую ценность здо­ровья, оказалось наименьшее число лиц, вернувшихся к труду, тогда как 28,2 % больных, ориентированных на второй и третий варианты ценностных ориентации, вернулись к трудовой дея­тельности. Причем, около 29 % из них работали свыше 5 лет. Быв­шие пациенты вполне удовлетворительно переносили рабочую нагрузку, психологически чувствовали себя комфортно в кол­лективе, но в качестве «идеальных предпочтений» хотели бы получить дополнительный отпуск или укороченный рабочий день, а 24,4 % из них предпочли бы выйти на пенсию при условии ее увеличения.

Досуг как своеобразное зеркало быта характеризует повседнев­ную внепроизводственную жизнь людей, причем в этой области выявляются их личные склонности. Из 14 вопросов, представляю­щих собой варианты занятий на досуге, больные отметили в каче­стве стабильных чтение книг, просмотр телевизионных программ и занятия любимым трудом, тогда как виды досуга, связанные с активным отдыхом, назывались значительно реже.

Таким образом, можно констатировать, что несмотря на край­не тяжелое психоэмоциональное потрясение, связанное с онко­логическим заболеванием и специальным лечением, части боль­ных удается преодолеть стресс и вернуться к прежнему образу жизни при условии поддержки семьи, общества, профессиональ­ной, психотерапевтической медицинской и социальной помоши-Очевидно, что более значительные и разнообразные формы этом поддержки (в настоящее время их объем нельзя признать удовлет­ворительным) обеспечат значительной части онкологических боль­ных восстановление их психоэмоционального здоровья.

В настоящее время в стадии накопления опыта и интенсивной разработки находится изучение терминального периода жизни он-

здоровья в общем

ров, определяющих возможносте ^УЪе™^вныхФ^а™>-хологического восстановления^с™ ^{оптимал}ьного социально-пси-желого заболевания, "" ^ПОСЛе ™

^!

Kpat