участника базы данных талантливых детей и молодежи

направление достижения ___________________________________________________

(спорт, наука, творчество, интеллект, инновационный бизнес, изобретательство,

профессиональная деятельность, социальная активность.)

Дата заполнения Представляется учреждением: «___»_____________г. ___________________________

1. Фамилия, Имя, Отчество _________________________________________________

2. Творческий псевдоним (ник), если есть _____________________________________

3. Дата рождения /______/_____________/___________/

число месяц год

4. Наименование муниципального образования ________________________________

5. Адрес регистрации ______________________________________________________

6. Адрес места жительства _________________________________________________

если не совпадает с адресом регистрации

7. Контакты: тел. дом. ___________ тел. сот.______________ e- mail _______________

8. Уровень образования ___________________________________________________

основное общее (9кл.), среднее общее (11кл.) НПО, СПО, ВПО

9. Место учебы (полное название)___________________________________________

10. Класс, курс ____________________________________________________________

11. Специальность /направление подготовки___________________________________

12. Квалификация ______________________________________________________________________

13. Место работы (полное название) __________________________________________

14. Вид экономической деятельности организации_______________________________

образование; строительство; промышленность, производство и др.

15. Должность ____________________________________________________________

16. Достижение ___________________________________________________________

название мероприятия, уровень мероприятия, победитель/участник, _________________________________________________________________________

место, индивидуальное/в составе команды, коллектива

17. Документ, подтверждающий достижение ___________________________________

наименование, номер, дата выдачи

18. Поощрение/поддержка __________________________________________________

наименование, размер, дата получения

19. Фамилия, имя, отчество педагога/ тренера __________________________________

20. Контактный телефон педагога ____________________________________________

Руководитель организации ____________ ____________________________

(подпись) (ФИО)

М.П.

Исполнитель ____________ _____________________________

тел. (подпись) (ФИО)