Вопрос: Добровольное медицинское страхование

Добровольное медицинское страхование (ДМС) представляет собой механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастного случая. По общемировым стандартам ДМС покрывает две группы расходов, возникающих в связи с заболеванием или травмой:

· затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

· потерю трудового дохода во время лечения, реабилитации и наступления инвалидности.

По Закону РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» объектом медицинского страхования может выступать только «страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая».

В «Условиях лицензирования страховой деятельности на территории Российской Федерации» медицинское страхование определяется как совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за услугами, включенными в программу медицинского страхования.

Различают следующие виды ДМС.

По экономическим последствиям для человека:

· страхование затрат на оплату медицинских услуг;

· страхование потери дохода, вызванного наступлением нетрудоспособности.

По типам и методам необходимых застрахованному медицинских услуг:

· страхование расходов на основное лечение;

· страхование расходов на амбулаторное лечение и домашнего (семейного) врача;

· страхование расходов на стационарное лечение;

· страхование расходов на специализированные виды медицинской помощи и сопутствующие услуги, в том числе на стоматологию, протезирование, оптику, родовспоможение, уход и др.

По объему страхового покрытия:

· полное страхование (на амбулаторное и стационарное лечение);

· частичное страхование (либо амбулаторное, либо стационарное);

· страхование расходов по одному риску.

По типу применяемых страховых тарифов:

· страхование по полному (комбинированному) тарифу;

· страхование по тарифу с собственным участием страхователя в покрытии медицинских расходов;

· страхование по тарифу с лимитом ответственности страховщика.

По участию в страховании ОМС:

· дополнительное к ОМС страхование;

· самостоятельное добровольное медицинское страхование.

Правила ДМС содержат общие условия страхования: определение объекта страхования, страхового случая, страховой суммы, порядок заключения и ведения страхового договора, условия выплаты страхового возмещения, перечень исключений из страхового покрытия.

В качестве объекта ДМС обычно указывается риск возникновения затрат на медицинское обслуживание застрахованного.

Под страховым случаем в ДМС понимают обращение застрахованного в медицинское учреждение за медицинской помощью. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезает необходимость дальнейшего лечения. Число страховых случаев по правилам ДМС может быть неограниченным.

Страховое покрытие по ДМС определяется:

· либо твердо установленной страховой суммой, в пределах которой оплачивается объем медицинских расходов застрахованного;

· либо перечнем страховых событий, при которых гарантируется оплата медицинских услуг;

· либо перечнем медицинских расходов с лимитом ответственности страховщика по каждому виду.

Исключения из страхового покрытия:

· заболевание как результат военных действий (службы);

· заболевание вследствие преднамеренных действий застрахованного;

· лечение проводил ось методами, не признанными официальной медициной;

· лечение проводил ось в учреждениях, не имеющих официальной лицензии или аккредитации.

Программы ДМС содержат перечень и объемы предоставляемой страховой защиты:

· перечень медицинских услуг, входящих в страховое покрытие;

· шкалу страховых сумм, в пределах которых может заключаться договор;