2015-07-03
1155
Протокол
Опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)
_____________________________ "__"_________ 200_ г.
(место составления протокола)
Опрос начат в _____ час.__ мин.
Опрос окончен в __ час. __ мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом _________________________________________
(фамилия, инициалы работодателя - физического
______________________________________________________________
лица либо наименование организации)
__________________________ от "_____"_______________200_ г. № ___
______________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии),
______________________________________________________________
производившего опрос)
в помещении ____________________________________________ произведен опрос
(указать место проведения опроса)
пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации): (нужное подчеркнуть)
1) фамилия, имя, отчество _______________________________________
2) дата рождения ____________________________________________
|
|
|
3) место рождения _________________________________
4) место жительства и (или) регистрации _______________________
телефон ___________________________________________________
5) гражданство _____________________________________________
6) образование ______________________________________
7) семейное положение, состав семьи ____________________________
8) место работы или учебы ____________________________
9) профессия, должность _____________________________________________
10) иные данные о личности опрашиваемого ________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе _____________________
(процессуальное положение, фамилия,
______________________________________________________________
инициалы лиц, участвовавших в опросе:
______________________________________________________________
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное
______________________________________________________________
лицо пострадавшего, адвокат и др.)
______________________________________________________________
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств
_________
(каких именно, кем именно)
______________________________________________________________
По существу несчастного случая, происшедшего "___"_____________ 200_ г. с
________________________________________________ могу показать следующее:
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
______________________________________________________________
(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним
______________________________________________________________
вопросы и ответы на них)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
|
|
|
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц______________________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
______________________________________________________________
заявления __________________________ Содержание заявлений: ______________
(поступили, не поступили)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
____________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
____________________________________________________________________
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)
____________________________________________________________________
С настоящим протоколом ознакомлен ______________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Протокол прочитан вслух ________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица,
______________________________________________________________
проводившего опрос, дата)
Замечания к протоколу ___________________________________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
Протокол составлен _____________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии
______________________________________________________________
или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)
Протокол
