2015-07-03
739
1. Дата и время несчастного случая _____________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
__
количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший__
__
(наименование, место нахождения, юридический адрес,
__
ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида
__
деятельности); фамилия, инициалы работодателя - физического лица)
Наименование структурного подразделения _____________________________
3. Организация, направившая работника _______________________________
(наименование, место нахождения,
__
юридический адрес, отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
__
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
__
__
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество ____________________________________________
пол (мужской, женский) _______________________________________________
дата рождения ______________________________________________
профессиональный статус ___________________________________________
профессия (должность) _____________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _____
__
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации _____________________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж ____________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой) (нужное подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай__
(число, месяц, год)
Стажировка: с "__"__________ 200_ г. по "__"__________ 200_ г.
__
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "__"__________________ 200_ г. по "__"__________ 200_ г. ______________________________________________________________________
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ____________________
__
(число, месяц, год, N протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай__
__
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных
__
производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся
__
в протоколе осмотра места несчастного случая)
________________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю _______
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
_________________________________________________________
8. Обстоятельства несчастного случая _____________________________
__
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
__
описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных
______________________________________________________________________
с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)
__
__
__
8.1. Вид происшествия ____________________________________________
__
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья _______________
__
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического
опьянения __________________________________________________________
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии
__
с заключением по результатам освидетельствования, проведенного
__
в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая _____________________________________
__
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
9. Причины несчастного случая _______________________________
(указать основную и сопутствующие причины
__
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных
__
и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
__
__
__
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
__
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований
__
законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
__
предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами
__
несчастного случая, указанными в п. 9 настоящего акта; при установлении
__
факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)
__
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
__
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
__
__
__
__
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая
____________________________
(фамилии, инициалы, дата)
Приложение 6
