XII. Выписной эпикриз

1 2

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.

1. Фамилия _________________ Имя ____________ Отчество ____________________

Возраст (полных лет) ____________________________________________________

3. Постоянное место жительства _____________________________________________

4. Место работы, профессия или должность ___________________________________

_______________________________________________________________________

5. Кем направлен больной __________________________________________________

6. Диагноз при направлении ________________________________________________

II. СУБЪЕКТИВНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

1. Жалобы при поступлении: _______________________________________________

_______________________________________________________________________

2. История болезни: _______________________________________________________

_______________________________________________________________________

3. История жизни:

- уроженец ___________________________________________________________

- школьный период ____________________________________________________

- трудовой анамнез ____________________________________________________

- бытовой анамнез _____________________________________________________

- вредные привычки ____________________________________________________

- гинекологический анамнез (для женщин) ________________________________

____________________________________________________________________

- аллергологический анамнез ____________________________________________

- эпидемиологический анамнез __________________________________________

- психологический статус _______________________________________________

- наследственность _____________________________________________________

____________________________________________________________________

- перенесенные заболевания _____________________________________________

____________________________________________________________________

- гемотрансфузионный анамнез __________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Общий осмотр.

1) общее состояние ________________________________________________________

2) положение больного в постели ____________________________________________

3) сознание _______________________________________________________________

4) выражение лица ________________________________________________________

5) характер питания _______________________________________________________

6) рост __________ вес __________ конституция _______________________________

7) походка, осанка _________________________________________________________

8) кожа и слизистые оболочки _______________________________________________

_______________________________________________________________________

9) подкожная клетчатка ____________________________________________________

_______________________________________________________________________

10) лимфатические узлы _____________________________________________________

_______________________________________________________________________

11) мышцы ________________________________________________________________

12) кости __________________________________________________________________

13) суставы ________________________________________________________________

Органы дыхания.

1) осмотр: ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

2) пальпация грудной клетки: _______________________________________________

_______________________________________________________________________

3) перкуссия: _____________________________________________________________

_______________________________________________________________________

4) аускультация: __________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Сердечно-сосудистая система.

1) осмотр: ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

2) пальпация _____________________________________________________________

_______________________________________________________________________

3) перкуссия сердца _______________________________________________________

_______________________________________________________________________

4) аускультация сердца _____________________________________________________

_______________________________________________________________________

5) АД ___________________________________________________________________

Органы пищеварения.

Осмотр, перкуссия, пальпация _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Печень и желчные пути.

Осмотр: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Пальпация: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перкуссия: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мочевыводящая система.

__________________________________________________________________________

Эндокринная система.

__________________________________________________________________________

Нервная система.

__________________________________________________________________________

IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

__________________________________________________________________________

V. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО.

__________________________________________________________________________

VI. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.

1. Режим _________________________________________________________________

2. Диета _________________________________________________________________

3. Лекарственная терапия __________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

4. Фитолечение ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________

5. Физиотерапевтические и нетрадиционные методы лечения ____________________

__________________________________________________________________________

VII. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ

МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОЦЕНКА.

__________________________________________________________________________

VIII. КАРТА ПОЭТАПНОГО ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА.

I этап диагностического поиска

__________________________________________________________________________

II этап диагностического поиска

__________________________________________________________________________

III этап диагностического поиска

__________________________________________________________________________

IX. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ, ОБОСНОВАНИЕ,

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОСЛОЖНЕНИЯ

__________________________________________________________________________

X. СХЕМА ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ.

Врачебный диагноз ________________________________________________________

критерии	Нозологические формы

XI. ОЦЕНКА ПРИНИМАЕМОГО ЛЕКАРСТВА.

Ф.И.О. больного ___________________________________________________________

Диагноз __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Название
Группа препаратов
Показания
Противопока-зания
Побочные эффекты
Способ приема (время)
Доза: высшая разовая назначенная минимальная
Особенности введения
Признаки передозировки
Помощь при передозировке

XII. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ.

Ф.И.О. ___________________________________________________________________

Год рождения _____________________________________________________________

Находился на стационарном лечение с _____________________ по ________________ в ________________________________ отделении с диагнозом ___________________

_________________________________________________________________________

Поступил(а) с жалобами: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проведено обследование:

при поступлении:

анализ крови_________________