О несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая ____________________________________
___________________________________________________________________

^{(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая)}

2. Профессиональная спортивная организация, работником которой является (являлся) пострадавший ______________________________________________

^{(наименование, место нахождения, юридический адрес)}

___________________________________________________________________

3. Организация, направившая работника ________________________________
___________________________________________________________________
^{(наименование, место нахождения, юридический адрес)}

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая _________________
___________________________________________________________________

^{(фамилия, инициалы, должность и место работы)}

___________________________________________________________________

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество _______________________________________________
пол (мужской, женский) _______________________________________________
дата рождения ______________________________________________________
профессиональный статус _____________________________________________
профессия (должность) _______________________________________________
стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого произошел несчастный случай ____________________________________________
___________________________________________________________________

^{(число полных лет и месяцев)}

6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел несчастный случай _______________________________________________________
^{(наименование и адрес организации, где проводился тренировочный процесс или}
___________________________________________________________________
^{спортивные соревнования, описание места происшествия с указанием опасных факторов,}

___________________________________________________________________
^{типа используемого спортивного оборудования, его основных параметров,}

___________________________________________________________________
^{года изготовления и т.д.)}

7. Описание обстоятельств несчастного случая

___________________________________________________________________
^{(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание}

___________________________________________________________________
^{событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем,}

___________________________________________________________________
^{и другие сведения, установленные в ходе расследования)}

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения __________________________________________________________

^{(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением}

___________________________________________________________________

^{по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)}

7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья _________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

7.3. Очевидцы несчастного случая ______________________________________
___________________________________________________________________

^{(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)}

8. Причины несчастного случая ________________________________________
___________________________________________________________________

^{(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая с указанием нарушенных}

___________________________________________________________________

^{требований нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)}

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований:

___________________________________________________________________

^{(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,}

___________________________________________________________________

^{иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их}

___________________________________________________________________

^{ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая,}

___________________________________________________________________

^{указанными в п. 8 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего}

___________________________________________________________________

^{указать степень его вины в процентах)}

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица ____
___________________________________________________________________

^{(наименование, адрес)}

10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки ___________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая_____________________________

^{(фамилии, инициалы, дата)}

_____________________________

Примечание: Форма Н-1ПС – пострадавший профессиональный спортсмен.

Приложение 5

Форма 6