опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)
___________________ «____» _______________ 20___ г.
(место составления протокола)
Опрос начат в ___ час. ____ мин.
Опрос окончен в ___ час. ___ мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом ___________________________________
(фамилия, инициалы работающего – физического
_________________________ от «____» ______________ 200__ г. №____,
лица либо наименование организации)
______________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии),
______________________________________________________________
производившего опрос)
в помещении ___________________________________ произведен опрос
(указать место проведения опроса)
пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации) (нужное подчеркнуть):
1) фамилия, имя, отчество _______________________________________
2) дата рождения _______________________________________________
3) место рождения ______________________________________________
4) место жительства и (или) регистрации ___________________________
телефон ______________________________________________________
5) гражданство _________________________________________________
6) образование _________________________________________________
7) семейное положение, состав семьи ______________________________
8) место работы или учебы _______________________________________
|
|
9) профессия, должность _____________________________________________________
10) иные данные о личности опрашиваемого ________________________
______________________________________________________________
_________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе _______________________________
(процессуальное положение, фамилия,
______________________________________________________________
инициалы лиц, участвовавших в опросе: другие члены комиссии по расследованию
______________________________________________________________
несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
______________________________________________________________
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств _______________________________________________________
(каких именно, кем именно)
По существу несчастного случая, происшедшего «____» ______________
200__ г. с _____________________________________________________,
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
могу показать следующее:
______________________________________________________________
(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы
______________________________________________________________
и ответы на них)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
_____________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц ______________________________________________________
______________________________________________________________
|
|
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
заявления ______________________________
(поступили, не поступили)
Содержание заявлений: _________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
_________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица,
_________________________________
проводившего опрос, дата)
_________________________________
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц,
_________________________________
участвовавших в опросе, дата)
С настоящим протоколом ознакомлен ______________________________
(подпись, фамилия, инициалы
_______________________________
опрашиваемого, дата)
Протокол прочитан вслух _____________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица,
______________________________________________________
проводившего опрос, дата)
Замечания к протоколу _______________________________________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Протокол составлен __________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии
______________________________________________________________
или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)
приложение 6
Форма 7
Протокол