ИБС, прогрессирующая стенокардия, постинфарктный кардиосклероз (1997г), состояние после ангиопластики стентированием RCA (21.11.2006г), аортальный стеноз лёгкой степени

СПбГМА им И.И.Мечникова

Кафедра факультетской терапии

Зав. кафедрой – проф. Болдуева С.А.

Преподаватель – асс. Иванова М.И.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больной: Петрова Лидия Васильевна.

Возраст: 71 год.

Адрес: СПб, Калининский район, пр. Науки д.14, корп.1, кв.208.

Место работы: пенсионер.

Диагноз:

Основные заболевания: ИБС, прогрессирующая стенокардия, постинфарктный кардиосклероз (1997г), аортальный стеноз лёгкой степени; состояние после ангиопластики стентированием RCA (21.11.2006г);

Гипертоническая болезнь II риск III, Сердечная недостаточность IIст. по NYHA

Сопутствующие заболевания: ХОБЛ, Сахарный диабет тип 2, ожирение II степени, диабетическая нефропатия(?).

Куратор:

Студент 4 курса группы № 444

Лечебного факультета

Корюков Ярослав Александрович.

Срок курации:

С «24» мая 2007г.

По «30» мая 2007г.

Санкт-Петербург

2007.

Паспортная часть:

Ф.И.О.: Петрова Лидия Васильевна.

Возраст: 71 год.

Профессия: пенсионер.

Домашний адрес: СПб, Калининский район, пр. Науки д.14, корп.1, кв.208.

Дата поступления: 22.05.07

Диагноз при поступлении: острый инфаркт миокарда.

Жалобы:

На момент поступления: давящие сильные боли в загрудинной области, чувство нехватки воздуха.

На момент осмотра предъявляет жалобы на чувство дискомфорта за грудиной.

Анамнез заболевания:

Страдает гипертонической болезнью с 1985 года. Считает себя больной с 1997 года, когда 23 мая остро начались сильные давящие боли в загрудинной области. Была госпитализирована по линии «Скорой помощи» в больницу на пр.Динамо где и был поставлен диагноз: обширный инфаркт миокарда (со слов больной). Была проведена терапия, названий препаратов больная не помнит. Было назначено санаторно-курортное лечение. Самочувствие было плохое, но быстро улучшилось. Больная продолжала работать. Со временем стала замечать снижение работоспособности и появление одышки и усталости при сравнительно небольших физических нагрузках. С 2002 года стала отмечать приступы стенокардии, с которыми была в 2002 и 2004 годах госпитализирована в больницу №4. Принимала нитросорбид в виде таблеток и нитроспрея, на фоне их применения ангинозные боли уходили. В 2005году на фоне очередного купировавшегося приступа ангинозных болей обратилась в поликлинику по месту жительства, где была снята электрокардиограмма, по результатам которой был поставлен диагноз: инфаркт миокарда, и бригадой скорой помощи больная была перевезена в больницу №8. Там диагноз инфаркта не потвердили, но были проведены необходимые лечебные мероприятия, на фоне которых симптомы купировались.

В 2006 году на фоне тяжелого обострения хронического бронхита снова появились приступы ангинозных болей. Через 1,5 месяца была планово госпитализирована в ГМПБ №2 где была направлена в отделение реанимации. Там была проведена инфузионная терапия, кислородотерапия. На ЭхоКГ был выявлен аортальный стеноз лёгкой степени. Также была выполнена коронарография: субокклюзия RCA. По её результатам 21.11.2006г. была проведена коронаропластика со стентированием правой коронарной артерии. 25.11. была выписана на амбулаторное лечение. После операции артериальное давление упало до уровня 100/57 мм.рт.ст. какое-то время наблюдались полуобморочные состояния. Приступы ангинозных болей стали реже и легче снимались, больная стала замечать повышение физических способностей (подъём на 3й этаж перестал сопровождаться мучительной одышкой) Принимала назначенные препараты: Клопидогрель, Эфлокс, Престариум, Инсулин Базал, Диабетон.

Примерно с 2 мая отмечала учащение ангинозных болей и увеличение потребности в нитратах. 19.05 был приступ ангинозных болей, длительностью более 1 часа, купировавшийся нитратами. 22.05 – серия ангинозных болей, которые послужили поводом к вызову бригады скорой помощи, которая и госпитализировала больную в экстренном порядке с диагнозом – острый инфаркт миокарда в ГМПБ№2 на отделение реанимации. Там, после проведённой терапии 23.05 была переведена на отделение кардиологии №2.

Анамнез жизни:

Родилась в г. Ленинграде в 1935 году. Первый ребёнок в семье. Жительница блокадного Ленинграда. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Получила среднее техническое образование. Работала технологом радиодеталей, затем ведущим инженером-технологом. Рабочий день был нормирован, работа была тесно связана с различными химикатами, такими как: окись железа, магний стронций, барий и др. Проживает в отдельной благоустроенной 2х комнатной квартире вместе с дочерью и зятем.

Материальные условия – удовлетворительные. Питание регулярное, 3 раза в день. Выраженных пристрастий в еде не отмечает.

Menses с 13 лет, менопауза – с 48 лет

Роды – 1, беременность – 1, аборты – 0.

Привычные интоксикации: курила с 28 лет до 52х. Выкуривала примерно 2 пачки в день. Алкоголь употребляла редко, наркотики не употребляет.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез: не отягощён.

Эпидемиологический анамнез: Туберкулёз, гепатит, малярию, ВИЧ отрицает. В течение последних 6 месяцев за пределы Лен. области не выезжал.

Переливаний крови в течение жизни не было.

Прививки проводились своевременно.

Страховой анамнез: больничный лист не нужен. Инвалид 2 группы 3 степени

Объективное исследование:

Общий осмотр: состояние средней степени тяжести, положение – активное, сознание – ясное.

Конституционный тип – гиперстенический.

Рост – 166 см. Вес – 85 кг.

Возраст по внешнему виду соответствует паспортным данным. Кожные покровы чистые, обычной окраски, видимые слизистые без изменений.

Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, кожная складка на уровне пупка – 4 см.

Отёков нет, тургор не снижен.

Затылочные, заднешейные, переднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Осмотр шеи: визуально щитовидная железа не определяется. «Пляски каротид» нет.

Форма суставов не изменена, активные и пассивные движения в полном объёме, безболезненны. Мышечная система развита удовлетворительно, сила и тонус сохранены, атрофии мышц нет.

Сердечно – сосудистая система: Грудная клетка в области не изменена. Сердечного горба нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечного толчка нет. Набухания шейных вен нет. Эпигастральная пульсация отсутствует. Пульс симметричный, 72 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При пальпации верхушечный толчок не определяется. Сердечный толчок не пальпируется. Диастолическое дрожание на верхушке, систолическое дрожание на основании сердца не определяется.

Перкуссия границ относительной сердечной тупости:

Справа: - в 4м межреберье на 1.5 см. кнаружи от правого края грудины.

- в 3м межреберье у правого края грудины.

Сверху: - слева, между l. sternalis и l. parasternalis на уровне 3 ребра.

Слева: - в 5м межреберье на l. medioclavicularis sinistra.

- в 4м межреберье на 0.5 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra

- в 3м межреберье на l. parasternalis.

Определение границ абсолютной сердечной тупости:

Правая: - в 4м межреберье по левому краю грудины.

Верхняя:- слева на уровне 4 ребра между l. sternalis и l. parasternalis.

Левая: - в 5м межреберье на 0.5см. кнутри от границы относительной сердечной тупости.

Перкуторные границы сосудистого пучка: в 1м и 2м межреберье с обеих сторон не выходит за пределы грудины.

Аускультация: тоны сердца приглушены. Акцент II тона над аортой, тихий систолический шум над аортальным клапаном (выслушивающийся в точке Боткина-Эрба), проводящийся на сосуды шеи. Артериальное давление – 130/90 мм. Hg.

Дыхательная система:

Форма грудной клетки не изменена. Равномерно участвует в акте дыхания как при обычном, так и при форсированном. Дыхание глубокое, ритмичное, 17 раз в 1 минуту. При пальпации болезненность не определяется, эластичность сохранена. Голосовое дрожание не изменено, симметрично.

Топографическая перкуссия:

Нижние границы лёгких

Линии перкуссии:	Правое лёгкое	Левое лёгкое
l. parasternalis	Верхний край 6 ребра	-
l. medioclavicularis	6 ребро	-
l. axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l. axillaris media	8 ребро	9 ребро
l. axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l. scapularis	10 ребро	10 ребро
l. paravertebralis	Остистый отросток 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек

	Правого лёгкого	Левого лёгкого
спереди	На 3 см. выше ключицы
сзади	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Ширина перешейков полей Крёнига: справа – 6 см, слева – 6 см.

Активная подвижность лёгочного края: справа – 7 см, слева – 7 см.

Над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук, при аускультации над всей дыхательной поверхностью дыхание жёсткое. Побочных шумов нет. Бронхофония не определяется.

Пищеварительная система:

Слизистые полости рта чистые, розовые, зев обычной окраски, миндалины не увеличены. Язык чистый, влажный, розовый, сосочки хорошо выражены.

Живот правильной формы, симметрично, активно и равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, без грубых патологических изменений. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного тяжа с гладкой поверхностью, подвижная, безболезненная, не урчит.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: эластичная, безболезненная, подвижная с гладкой поверхностью, слегка урчит. Поперечная ободочная кишка не определяется.

Методом «шума плеска» большая кривизна желудка определяется на 2 см. выше пупка. Печень пальпируется у края рёберной дуги. Край эластичный, острый, ровный, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 11*10*9см

Селезёнка не пальпируется. Верхний полюс перкуторно определяется по

l. axillaris media на уровне 9 ребра.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Кера, френикус - отрицательные.

Мочевыделительная система:

При осмотре поясничной области мышцы контурируются, ассиметрии нет. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон. Почки не пальпируются, пальпация безболезненна.

Нервная система:

Сознание ясное, в контакт вступает легко, эмоциональная лабильность не выявлена. Походка обычная, зрачковые, сухожильные, кожные рефлексы сохранены. Патологические рефлексы и тремор отсутствуют.

Предварительный диагноз:

На основании жалоб больной на чувство дискомфорта в области грудной клетки;

наличия данных анамнеза заболевания: данные о предшествующих инфарктах, учащение приступов ангинозных болей в последнее время, появление острой давящей боли за грудиной с приступами одышки,

наличия факторов риска (курение, возраст, ожирение);

наличия данных объективного осмотра: приглушённые тоны сердца,

можно поставить диагноз: ИБС, прогрессирующая стенокардия, постинфарктный кардиосклероз.

План обследования больной:

1. Общий анализ крови. Позволяет выявить наличие анемии, оценить вязкость крови.

2. ЭКГ в динамике. Основное исследование во время пребывания больной в стационаре. Позволяет оценить степень повреждения миокарда, локализацию патологического процесса, исключить наличие нарушений ритма и других осложнений, оценить эффективность терапии.

3. Общий анализ мочи. Необходим для исключения патологии мочевыделительной системы.

4. Биохимический анализ крови: АлАТ, АсАТ, общий белок, протромбин, мочевина, креатинин, холестерин, общ. билирубин, глюкоза. Назначается с целью определить возможные нарушения обмена веществ, маркёры некроза клеток и воспаления.

5. Коагулограмма: данные этого анализа имеют значение при дальнейшем назначении антиагрегантов и антикоагулянтов.

6. Коронарография (необходима для выяснения локализации процесса, вызвавшего коронарный синдром и выявить вовлечённость в этот процесс стента)

7. Суточные колебания глюкозы – оценка эффективности противодиабетической терапии

8. Суточная потеря белка и

9. Проба Реберга – оценка почечной недостаточности, характерной как для сахарного диабета, так и для гипертонической болезни

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

1. Общий анализ крови от 25.05.07:

· Hb-101г/л,

· Ht-30,5%,

· Er – 3,7*10¹²,

· Сегментоядерные нейтрофилы -46,5%

· Лимфоциты 41%

· Эозинофилы – 4%

· Базофилы – 1%

· Тромбоциты – 210*10⁹

2. ЭКГ

ЭКГ от 22.05.07: Синусовый ритм, ЧСС - 85/мин, рубцовые изменения в области верхне-боковых и, возможно, нижних отделов.

ЭКГ от 24.05.07: Синусовый ритм с ЧСС – 90/мин, горизонтальное положение ЭОС, изменение процессов реполяризации на передне-боковой стенке по типу субэндокардиального повреждения. Одиночные суправентрикулярные экстрасистолы.

3. Общий анализ мочи от 24.05. Цвет - сол/жёлт, слегка мутная, Уд.вес-1008, pH-кислая, Белок, сахар – отрицательны. Плоский эпителий – 2-4 в поле зрения. Лейкоциты – 8-10 в поле зрения. Слизь+, бактерии в большом количестве

4. Биохимический анализ крови от 25.05.:

· АлАТ – 8 ЕД

· АсАТ – 21 ЕД

· Общ.белок – 72.8 г/л

· Мочевина – 10.1 ммоль/л (повышена)

· Креатинин – 111 мкмоль/л

· Холестерин – 5 ммоль/л

· B-липопротеины – 56 мкмоль/л (повышены)

· Триглицериды – 2,75 ммоль/л (повышены)

· Общ билирубин – 6.7 мкмоль/л

· Калий – 4,8 ммоль/л

· Натрий – 138 ммоль/л

· Кальций – 2,41 ммоль/л

· Глюкоза – 5.44 ммоль/л

5. Коагулограмма от 25.05: изменений, отличающихся от нормы не выявлено.

6. Суточные колебания глюкозы:

· 24.05: утро – 7,7 ммоль/л, вечер – 5,3 ммоль/л

· 25.05: утро – 8,3, вечер – 4,4

· 26.05: утро – 8,0, вечер – 7,3

· 27.05: утро – 9.2, вечер – 9,6 ммоль/л

7. Суточная потеря белка от 25.05: 0.196 г.

8. Проба Реберга от 25.05.:

· Креатинин крови – 111 мкмоль/л (повышен)

· Креатинин мочи – 6700

· Клубочковая фильтрация – 50,7 (понижена)

· Реабсорбция воды – 98,3.

Дифференциальный диагноз:

1. При вазоспастической стенокардии Принцметала сильная давящая боль за грудиной чаще появляется в ранние утренние часы, без провоцирующей причины. На ЭКГ элевация ST резко появляется и так же резко исчезает. Также отсутствуют изменения в биохимическом анализе крови, не сгущается кровь, и нет таких остаточных явлений, как чувство дискомфорта в грудной клетке. А при инфаркте миокарда патологические изменения на электрокардиограммах, в биохимических анализах крови носят долговременный характер.

2. При тромбоэмболии лёгочной артерии боли обычно сопровождаются резкой одышкой и кровохарканьем в отдалённом периоде. Также эмболии обычно предшествуют такие заболевания, как тромбофлебит вен большого круга кровообращения и мерцательная аритмия, которых у больной нет. Также при ТЭЛА нередко присутствуют специфические изменения на ЭКГ: глубокие S1 и Q3. В V1-3 возможна элевация ST, переходящая в отрицательный T.

Окончательный диагноз и его обоснование:

· На основании жалоб больного на момент осмотра на: чувство дискомфорта за грудиной и одышку при физической нагрузке

· На основании данных анамнеза данного заболевания: жалоб при поступлении на длительные, сильные давящие боли за грудиной, сведений о ранее перенесённых инфарктах, учащение приступов ангинозных болей в последнее время, постоянное повышенное артериальное давление с 50 летнего возраста

· На основании наличия факторов риска: курильщик со стажем 24 года, возраст > 45 лет.)

· На основании данных объективного исследования: приглушение тонов, систолический шум над аортальным клапаном. АД – 140/80 мм.рт.ст.

· На основании данных лабораторно-инструментальных методов исследования:

1. ЭКГ: изменение процессов реполяризации на передне-боковой стенке по типу субэндокардиального повреждения. Одиночные суправентрикулярные экстрасистолы. Рубцовые изменения в области верхне-боковых и, возможно, нижних отделов сердца.

2. Коронарографии, выполненной в ноябре 2006 года

3. ЭхоКГ, выполненной при прошлом поступлении в ГМПБ№2 (выявившей аортальный стеноз лёгкой степени)

На основании вышеизложенного Петровой Л.В. можно поставить диагноз:

ИБС, прогрессирующая стенокардия, постинфарктный кардиосклероз (1997г), состояние после ангиопластики стентированием RCA (21.11.2006г), аортальный стеноз лёгкой степени.