Расстройства обмена Na

Могут проявиться в виде гипо- и гипернатриемии и солевого истощения. Натрий является основным катионом внеклеточной жидкости. От него зависят осмотическое давление плазмы (сыворотки) крови и обмен экстрацеллюлярной жидкости. Нормальная концентрация Na в сыворотке крови 130-145 ммоль/л. Концентрация Na ниже 130 ммоль/л обозначается как гипонатриемия, а выше 145 ммоль/л – как гипернатриемия.

Сразу следует отметить, что концентрация Na в плазме (сыворотке) крови не отражает его общих запасов в организме. Концентрация натрия во внеклеточной жидкости строго коррелирует с водным гомеостазом, который осуществляется с участием чувства жажды, антидиуретического гормона и почек.

Наиболее важную роль в поддержании гомеостаза Na играют почки. Экскреция Na с мочой зависит от скорости и объема клубочковой фильтрации и размера его реабсорбции в почечных канальцах. В норме в почках фильтруется 550-600г Na в сутки, а выделяется с мочой только 3-6г за то же время.

Фильтрация Na в первичную мочу завит от кровоснабжения почек и количества функционирующих нефронов.

Реабсорбция Na происходит во всех отделах почечных канальцев. В регуляции реабсорбции Na участвуют Na-уретический фактор, альдостерон, ангиотензин II, паратгормон и глюкагон, кинины и простагландины, а также играют роль изменения гидростатического давления в капиллярах клубочков и интерстициальной ткани мозгового слоя почек.

Альдостерон (минералокортикоид, образующийся в клубочковой зоне коры надпочечников) стимулирует реабсорбцию Na в проксимальном отделе собирательных трубочек и, вместе с тем, повышает экскрецию ионов калия.

Кроме альдостерона реабсорбцию Na повышают глюкокортикоиды, СТГ, эстрогены, инсулин, ангиотензин II, который стимулирует секрецию альдостерона.

Усиленная экскреция Na с мочой происходит под действием Na-уретического фактора, паратгормона и глюкагона, образующихся в почках кининов и простагландина Е.

Na-уретический фактор (полипептид) образуется в стенке предсердий, печени и гипоталамусе. Он блокирует Na⁺/К⁺-АТФазу в проксимальных канальцах, восходящем отделе петли Генле и собирательных трубочках. В результате реабсорбция Na в этих отделах снижается.

I. Гипонатриемия – концентрация Na в сыворотке крови ниже 130 ммоль/л. Различают относительную и абсолютную гипонатриемию. Абсолютная имеет место при общем дефиците Na в организме, что наблюдается при недостаточном поступлении Na с пищей, повышенной потери его почками (при надпочечниковой недостаточности, ОПН и ХПН в полиуретическую стадию и др.), при потерях в результате усиленного потоотделения, поносах, рвоте, потере внеклеточной жидкости, при ожогах. Возможны потери Na с мочой под действием диуретиков. Потери Na также происходят при наружных кровотечениях. Относительная гипонатриемия развивается при нормальном или даже повышенном общем запасе Na в организме за счет его повышенного разведения в увеличенном объеме экстрацеллюлярной жидкости, что, например, имеет место при повышенной задержке в организме воды под действием АДГ, при нефротическом синдроме.

По скорости возникновения различают острую и хроническую гипонатриемию.

· Острая гипонатриемия развивается быстро, в сроки не более 48 часов, например, у больных, которым вводят в большом количестве не содержащие Na растворы (например, 5% раствор глюкозы до 15 и более литров в сутки). В редких случаях с острой гипонатриемией поступают больные, страдающие психогенной полидипсией (очень много пьют).

· Хроническая гипонатриемия имеет гораздо большее распространение, чем острая. Это состояние можно наблюдать у больных с отеками (сердечная недостаточность, цирроз печени, нефротический синдром и др.)

Одной из распространенных причин гипонатриемии является применение лекарственных препаратов – диуретиков, опиатов, барбитуратов и др.

Гипонатриемия может сочетаться с повышенной, нормальной и пониженной осмолярностью внеклеточной жидкости.На этом основании различаютгипертоническую,изотоническую, гипотоническуюгипонатриемию.

1. Гипертоническая гипонатриемия (транслокационная) возникает при увеличении содержания осмотически активных веществ сыворотке крови, не проникающих через клеточные мембраны (например, маннитол) в этих случаях происходит перемещение внутриклеточной жидкости во внеклеточное пространство. При этом увеличивается объем сыворотки крови, а концентрация содержащегося в ней Na снижается из-за разведения. Для этого состояния характерна дегидратация клеток.

2. Изотоническая гипонатриемия: возникает вследствие разведения сыворотки крови при задержке в экстрацеллюлярном пространстве изотонических жидкостей, не содержащих Na.

3. Гипотоническая гипонатриемия (гипоосмолярная) характеризуется избытком воды по отношению к имеющемуся в организме запасу Na. Эта форма гипонатриемии может развиться на фоне увеличенного, нормального и уменьшенного объема экстрацеллюлярной жидкости. Соответственно различают гиперволемическую, нормоволемическую, гиповолемическую виды гипонатриемии.

· Гиперволемическая гипотоническая гипонатриемия имеет место при нефротическом синдроме, застойной сердечной недостаточности, почечной недостаточности, беременности, неадекватной продукции АДГ. Кроме того, при чрезмерном приеме жидкостей, многократных клизмах.

· Нормоволемическая гипотоническая гипонатриемия может развиться при выраженном гипотиреозе, отмене больших доз глюкокортикоидов, выраженном снижении в организме калия, приеме тиазидных диуретиков и др.

· Причиной гиповолемической гипотонической гипонатриемии могут быть потеря Na почками (диуретики, недостаточность функции надпочечников, кетонурия, потеря Na во внешнюю среду при поносе, рвоте, кровопотере, сильном потоотделении). В этих случаях вместе с Na теряется и вода, но объем жидкости снижается в меньшей степени, чем содержание Na в организме. Эта форма гипонатриемии может также развиваться при секвестрации жидкости в «третьем» пространстве (при асците, кишечной непроходимости выше места препятствия, травме мышц и др.).