Осложнения массивной гемотрансфузии

Массивная гемотрансфузия позволяет спасти жизнь при профузном кровотечении. В то же время она может стать причиной ряда осложнений, некоторые из которых представлены ниже.

Гипотермия

- Эритроцитарную массу хранят при температуре 4°С. Если ее переливать неподогретой, то температура тела больного снижается.

- Кроме того, больной теряет тепло в окружающую среду. Такое происходит, например, после дорожно-транспортных происшествий в холодную погоду, при торако- или лапаротомии в операционной.

- Последствия снижения температуры довольно многочисленны. К ним относят:

- Снижение сердечного выброса, усугубляющее тяжесть шока.

- Факторы свертывания крови — это ферменты. При снижении температуры ферменты работают хуже, что усугубляет кровоточивость.

- Гипотермия снижает выработку факторов свертывания в печени.

- Гипотермия ухудшает функцию тромбоцитов. Это тоже приводит к усилению кровотечения.

Чтобы предотвратить гипотермию, на месте происшествия и в приемном отделении надо укрыть больного полиэтиленовой пленкой или одеялом с внутренней полостью. Во время операции и после нее для этой цели используют специальные одеяла, обдувающие больного струей нагретого воздуха. Все инфузионные растворы следует переливать подогретыми.

Коагулопатия разведения

- В хранящейся цельной крови снижается содержание факторов свертывания V и VIII. Их недостаток возмещают, переливая свежезамороженную плазму (СЗП). Мы советуем на каждые десять доз перелитой цельной крови переливать две дозы СЗП. Во многих странах мира цельная кровь не применяется, вместо нее используют эритроцитарную массу; в этом случае количество переливаемой СЗП нужно увеличить. Точное ее количество зависит от:

- темпа кровопотери и гемотрансфузии. Чем выше темп гемотрансфузии, тем больше потребность в СЗП, и наоборот;

- температуры тела. Гипотермия угнетает выработку факторов свертывания в печени, так что объем СЗП должен быть выше, чем при нормотермии.

- Тромбоциты сохраняют жизнеспособность не более 24 ч после забора крови у донора. В эритроцитарной массе их нет вообще. Вследствие этого при гемотрансфузии может развиться тромбоцитопения, которая является показанием к переливанию тромбоцитов. Многие больные для предупреждения инфаркта миокарда и инсульта принимают аспирин, который подавляет функцию тромбоцитов, не влияя на их количество. Прием одной дозы аспирина снижает агрегационную способность тромбоцитов на 7-14 дней. Таким образом, нормальный уровень тромбоцитов в крови еще не гарантирует адекватного тромбоцитарного гемостаза.

- Ацидоз: Многие станции переливания крови используют в качества антикоагулянта пропись ACD, которая характеризуется низким рН. Неудивительно, что переливание крови с таким антикоагулянтом приводит к развитию ацидоза. Кроме того, при нарушении перфузии тканей, обусловленном шоком, многие клетки функционируют в анаэробных условиях, что способствует накоплению кислот, особенно молочной. Наконец, поскольку печень и почки тоже страдают от гипоперфузии, они не могут удалить из организма избыток кислоты. Не следует вводить бикарбонат натрия при массивном кровотечении всем больным без исключения. Бикарбонат в небольших дозах (50 ммоль в/в капельно в течение 10 мин) показан, если на фоне шока или нестабильной гемодинамики дефицит оснований превышает 10 ммоль/л. Обычно же ацидоз проходит самостоятельно после остановки кровотечения при условии адекватной инфузионной терапии и нормализации тканевой перфузии.

- Гиперкалиемия: Во время хранения крови калий выходит из эритроцитов. Чем дольше хранится кровь, тем выше в ней концентрация внеклеточного калия. Это редко создает проблемы для реципиентов с нормальной функцией почек. Однако переливание крови длительных сроков хранения реципиенту с почечной недостаточностью может привести к гиперкалиемии.

- Гипокальциемия: Цитрат, входящий в состав антикоагулянта, может связывать свободный (ионизированный) кальций в сыворотке реципиента. Это может привести к снижению сердечного выброса и аритмиям. В большинстве лабораторий измеряют общее содержание кальция, а не только свободной фракции. Чтобы выявить осложнение, необходимо определить содержание в крови ионизированного кальция. Если это исследование недоступно, то надо оценить зубец Т электрокардиограммы.

При гипокальциемии он становится высоким и заостренным. В этом случае показан 10% хлорид кальция, 10 мл в/в струйно.

- Образование микроагрегатов: Во время хранения в цельной крови или эритроцитарной массе могут образовываться мелкие сгустки, состоящие из детрита, тромбоцитов и эритроцитов. Ячейки фильтра в капельницах для переливания крови имеют диаметр 170 мкм и могут пропускать мелкие частицы, которые при попадании в кровеносное русло оседают в легких. Здесь они могут вызвать воспалительную реакцию, став причиной респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ). Развивается гипоксемия, требующая высокой фракционной концентрации кислорода во вдыхаемой смеси и ИВЛ. Это усугубляет и без того тяжелое состояние больного. Такого осложнения можно избежать, применяя фильтр с диаметром ячеек не более 40 мкм. Более крупные частицы задерживаются в его ячейках. Относительно недавно стали доступны препараты эритроцитарной массы, обедненные тромбоцитами и лейкоцитами; при переливании таких препаратов применение фильтра необязательно.