Ренальная олигурия

Повреждение почечной паренхимы является причиной 30-40% случаев острой почечной недостаточности. Большинство таких поражений обусловлено длительной гипоперфузией почек или воздействием нефротоксических веществ. Риск возрастает при сочетании артериальной гипотонии с сепсисом. Морфологический субстрат представляет собой поражение канальцевого эпителия — острый канальцевый некроз. Пусковым механизмом острого канальцевого некроза является уменьшение почечного кровотока более чем на 50% с последующим снижением скорости клубочковой фильтрации и ишемией канальцев.

Повреждение эндотелия почечных сосудов нарушает тонический баланс между вазоконстрикцией (опосредованной эндотелином) и вазодилатацией (опосредованной оксидом азота). Баланс нарушается в пользу вазоконстрикции, которая сохраняется долгое время после того как первичный повреждающий агент больше не действует. Такая вазоконстрикция не поддается немедленному воздействию инфузионной терапии. Помимо вазоконстрикции, избыточная активность эндотелина усиливает адгезию лейкоцитов к эндотелиальным клеткам, что приводит к застою в капиллярах и повышению их сопротивления кровотоку.

Более всех участков нефрона подвержено риску острого канальцевого некроза толстое восходящее колено петли Генле, расположенное в мозговом веществе почки: напряжение кислорода в мозговом веществе невелико и в норме, а клетки канальцев испытывают высокую потребность в кислороде для обеспечения активного транспорта растворенных веществ, Ишемическое повреждение приводит к некрозу клеток, результатом чего становится обструкция канальца цилиндрами и остатками клеток. Это вызывает обратный ток фильтрата из канальцев в интерстициальное пространство. После развития острого тубулярного некроза наступает олигурическая (или ануриче-ская) фаза, которая длится от 2 до 6 недель и разрешается восстановлением почечной функции и выработкой большого количества разведенной мочи.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).

Известно, что НПВС могут быть причиной олшурии и острой почечной недостаточности. В почках вырабатываются простагландины, в том числе простагландины PGE2 и PGI2, которые в обычных условиях на функцию почек практически не влияют. Стимулом для высвобождения этих простагландинов является гиповолемия, для которой характерна высокая концентрация норадреналина и ангиотензина II. Норадреналин и ангиотензин II вызывают сужение почечных артериол, что чревато снижением почечного кровотока и клубочковой фильтрации; в этой ситуации вырабатываемые в почках простагландины нормализуют почечный кровоток. НПВС подавляют синтез простагландинов, так что при снижении почечного кровотока почки становятся уязвимыми для ишемического повреждения.

Аминогликозиды

Антибиотики из группы аминогликозидов нефротоксичны. Риск поражения почек возрастает пропорционально дозе, он особенно высок у пожилых и на фоне существующей почечной недостаточности. Лечение необходимо проводить, ориентируясь на концентрацию препарата в плазме.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ)

Ингибиторы АПФ не являются нефротоксинами в строгом смысле этого слова, но противопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий, когда могут заметно снижать клубочковую фильтрацию и вызывать почечную недостаточность.

Заболевания почек

Заболевания почек, которые могут быть причиной острой почечной недостаточности, приведены в таблице 16.

Постренальная ол и гурия

Постренальная олигурия развивается при обструкции мочеточников, мочевого пузыря или мочеиспускательного канала. Она является причиной менее чем 10% случаев олигурии. Постренальную олигурию в большинстве случаев можно устранить.

Принципы ведения олигурии

Предотвратить и быстро устранить олигурию несравненно легче, чем лечить развившуюся почечную недостаточность. Очень важно знать, имеются ли у больного факторы риска олигурии. Так, предрасполагает к олигурии комбинация артериальной гипотонии и гиповолемии. Риск олигурии высок при сепсисе, особенно в сочетании с продолжительной артериальной гипотонией. Больные, которым предстоят экстренные хирургические вмешательства, часто обезвожены, поэтому им для профилактики олигурии перед операцией необходимо проводить адекватную инфузионную терапию.

Аминогликозидные антибиотики и НПВС пожилым назначают с большой осторожностью, поскольку в этой возрастной группе их сочетание с гиповолемией сопряжено с очень высоким риском повреждения почек.

Не допускайте сочетания артериальной гипотонии, НПВС, аминогликозидов!

Особенно высок риск таких комбинаций у пожилых.

При необходимости применения аминогликозидов проводите мониторинг их концентрации в крови. При дисфункции почек концентрация креатинина в сыворотке начинает превышать норму только после того как клубочковая фильтрация снизится на 40-50%. Следовательно, почечный резерв у пациентов с повышенным креатинином снижен. Риск осложнений особенно велик при снижении АД у лиц, длительно страдающих артериальной гипертонией: у них кривая ауторегуляции почечного кровотока смещена вправо.

Выясните привычные для больного значения АД. В процессе лечения надо ориентироваться именно на это АД, а не на абстрактную "норму". Основные принципы лечения олигурии (таблица 17): устранение опасных для жизни осложнений, выявление причины олигурии, устранение гиповолемии (глава 6), нормализация почечного кровотока для стимуляции диуреза.

Таблица 17. Основные принципы лечения олигурии