Лечение олигурии надо начинать как можно раньше, не дожидаясь анурии

Любое опасное для жизни осложнение олигурии — в первую очередь гиперкалиемию — надо устранять немедленно. Диагноз гиперкалиемии устанавливают по прямому измерению уровня калия в плазме, но ориентировочно можно оценить этот уровень по ЭКГ (таблица 19). Важно понимать, что эта оценка неточна, и изменений может не быть даже при выраженной гиперкалиемии. Принципы лечения гиперкалиемии приведены в таблице 20.

Таблица 19. Электрокардиографические признаки гиперкалиемии

Таблица 20. Лечение гиперкалиемии

Если мочевой пузырь еще не катетеризирован, то устанавливают мочевой катетер, начинают проводить мониторинг диуреза (с поча­совой регистрацией) и учет водного баланса. Необходимо проверить, правильно ли установлен катетер и не закупорен ли он. Поражает, на­сколько часто олигурию можно вылечить простым промыванием мо­чевого пузыря! Обструкция верхних отделов мочевыводящих путей может потребовать наложения разгрузочной чрескожной нефросго-мы. При вздутии живота необходимо измерить внутрибрюшное дав­ление: если оно превышает 30 см вод. ст., то показана хирургическая декомпрессия.

Проба с инфузионной нагрузкой

Самая частая причина олигурии — гиповолемия. Оценить адекватность инфузионной терапии сложно. Не существует абсолютных ориентиров, которых надо достичь, поэтому в ходе лечения ориентируются на реакцию больного. Для оценки ОЦК применяют пробу с инфузионной нагрузкой: в течение 15 мин переливают 250 мл инфузионного раствора, после чего оценивают реакцию гемодинамики. Для этой цели лучше использовать коллоидные растворы (например, Гелофузин), которые по сравнению с кристаллоидными обладают более выраженным волемическим эффектом и дольше циркулируют в сосудистом русле (глава 4). Пробу с инфузионной нагрузкой оценивают по динамике АД, ЧСС, периферической перфузии и диуреза. Цель инфузионной терапии — нормализация АД, ЧСС, диуреза, перфузии кистей и стоп (глава 5).

Если при проведении двух последовательных проб с инфузионной нагрузкой реакции нет, то надо установить центральный венозный катетер. Абсолютное значение ЦВД не так важно, как его изменение в ответ на инфузионную нагрузку. Если исходное ЦВД больше 12 см вод. ст. (16 мм рт. ст.), то пробу с инфузионной нагрузкой следует проводить с особой осторожностью.

При сопутствующих заболеваниях сердца и легких объем раствора для инфузионной пробы нужно уменьшить. Таких больных целесообразно перевести в отделение интенсивной терапии для установки катетера в легочную артерию.

Лекарственные препараты

Попытки разрешить олигурию с помощью диуретиков допустимы только после инфузии достаточного объема растворов (глава 5), в противном случае можно лишь усугубить гиповолемию. Самая важная информация о применении лекарственных препаратов при олигурии суммирована в таблице 21.

Глава 7Таблица 21. Лекарственные препараты, используемые для лечения олигурии

Однократное введение низкой дозы фуросемида (10-20 мг в/в) очень часто позволяет устранить олигурию. Большие дозы могут привести к избыточному диурезу и усугубить гиповолемию. Если нет ответа на малую дозу, то можно ввести струйно еще 80 мг фуросемида. Высокие дозы могут потребоваться больным, которые регулярно принимали диуретики. Высокие дозы фуросемида (250-500 мг) допустимо вводить со скоростью не более 4 мг/мин, в противном случае возможна глухота и остановка сердца. Увеличения диуреза можно добиться инфузией фуросемида со скоростью 5-10 мг/ч, но проводить такое лечение можно только в отделении интенсивной терапии. В настоящее время не доказано, что инфузия фуросемида предупреждает почечную недостаточность или укорачивает ее длительность

Маннитол является осмотическим диуретиком и часто стимулирует диурез. Он очень полезен при массивной травме тканей и реперфузионном повреждении.

В настоящее время для профилактики почечной недостаточности широко применяется (хотя без строгих оснований) инфузия дофамина в почечных дозах (2-5 мкг/кг/мин). Дофамин оказывает на почки двоякое действие. Во-первых, он является инотропным агентом и увеличивает сердечный выброс и почечный кровоток вследствие стимуляции/3,-адренорсцепторов. Это действие развивается при введении малых доз. Во-вторых, он действует на почечные канальцы, усиливая экскрецию натрия, что стимулирует натрийурез и диурез. Дофамин, как и любой другой инотропный препарат, может принести вред, если применяется у больного с гиповолемией. Согласно современным данным, дофамин не позволяет предотвратить почечную недостаточность (и не должен применяться для этой цели), но с его помощью можно увеличить и поддержать диурез, что облегчает инфузионную терапию. Повышение диуреза не всегда означает, что увеличилась клубочковая фильтрация. При значительном повреждении канальцев с нарушением концентрационной способности стимуляция диуреза может увеличить экскрецию растворенных в моче веществ. Для поддержания водно-электролитного баланса в этом случае может потребоваться введение больших объемов растворов (80-100 мл/час).

Если всеми вышеперечисленными мероприятиями не удалось добиться увеличения диуреза, то темп инфузии надо уменьшить, приведя его в соответствие с диурезом. Следует регулярно измерять уровень электролитов плазмы, — в первую очередь для того чтобы своевременно выявить гиперкалиемию. Показан перевод больного в отделение, где есть возможность для проведения заместительной почечной терапии (например, нефрологии или гемодиализа).

Рабдомиолиз

В последнее время все чаще обнаруживается, что причиной олигурии является рабдомиолиз (таблица 22). Острое разрушение скелетных мышц приводит к высвобождению миоглобина, который откладывается в почечных канальцах и вызывает острый канальцевый некроз.

Таблица 22. Причины рабдомиолиза

Своевременно начатое лечение позволяет защитить почки и предупредить почечную недостаточность. Наш алгоритм лечения рабдомиолиза представлен в таблице 23.

Таблица 23. Лечение рабдомиолиза