Заболевания почек

Заболевания почек — довольно частая патология у раненых. Изменения общего анализа мочи наблюдаются у каждого третьего раненого, а при ранении в живот — в 90% случаев.

В ранние сроки после ранения иногда наблюдаются нарушения функции почек вплоть до развития анурии. В течение ближайших суток на фоне интенсивной противошоковой терапии функция почек может быть восстановлена. В дальнейшем, по мере присоединения и прогрессирования раневой инфекции, могут возникать самые разнообразные патологические изменения почек, диагностика которых затруднена вследствие их малосимптомности.

Острая почечная недостаточность (ОПН) развивается при шоке в течение первых часов (шоковая почка) и несколько позднее — при массивном раздавливании (размозжении) мягких тканей.

Ведущими признаками начальной (олигоанурической) фазы ОПН является олигурия, иногда достигающая степени анурии, адинамия, тошнота и рвота, нарушение сознания, артериальная гипертензия, тяжесть в поясничной области. При исследовании мочи выявляются снижение относительной ее плотности, протеинурия, цилиндрурия, гематурия различной степени выраженности (при раздавливании тканей- миоглобинурия). В сыворотке крови повышается содержание мочевины, креатинина, развивается метаболический ацидоз и гиперкали-, магниемия, гипокальциемия.

Тактика терапевта заключается в раннем распознавании признаков вовлечения почек в патологический процесс, а при состояниях, имеющих высокий риск развития ОПН, — проведении профилактических мероприятий. К ним относятся противошоковые меры, регидратация организма с последующим назначением мочегонных при «шоковой почке». При размозжении тканей профилактика ОПН предусматривает строго дозированную инфузионную терапию, применение больших доз мочегонных средств (лазикс до 500-1000 мг/сут), спазмолитиков (папаверин, эуфиллин), улучшающих микроциркуляцию препаратов (гепарин, трентал), «почечных» доз дофамина.

В олигоурической фазе при повышении показателей азотистого метаболизма в 5 и более раз по отношению к норме, при гиперкалиемии выше 6,5 ммоль/л, выраженной интоксикации или критической гипергидратации показан гемодиализ в режиме ультрафильтрации.

В полиурической фазе необходимы контроль и коррекция показателей электролитного обмена. С профилактической целью целесообразно назначение нетоксичных противомикробных средств (нитроксалин, ампициллин).

Травматическая или инфекционно-токсическая нефропатия — наиболее частая патология почек у раненых. Она развивается при шоке, а также гнойно-резорбтивном синдроме в ранние сроки и проявляется небольшой протеинурией, скудной цилиндрурией и микрогематурией; отечный синдром и гипертензия, как правило, отсутствуют. По мере затухания или ликвидации инфекционного процесса в ране патологические изменения в моче исчезают. Специального лечения данная форма почечной патологии обычно не требует.

При закрытой травме поясничной области или живота, при взрывных повреждениях, а иногда и при проникающих ранениях, возможно появление признаков ушиба почки, проявляющегося умеренным, чаще односторонним, болевым синдромом, макро- или выраженной микрогематурией (эритроцитов более 100, иногда покрывают все поля зрения). При этом возможно уменьшение суточного диуреза с повышением показателей креатинина и мочевины в сыворотке крови.

Острый пиелонефрит — острый микробный воспалительный процесс в почечных лоханках, сопровождающийся поражением интерстиция почки. Может быть первичным и вторичным или восходящим, обусловленным воспалительными изменениями в нижележащих мочевых путях. Чаще наблюдается при ранениях тазовых органов, живота, позвоночника.

Острый пиелонефрит, часто осложняющий травму почек или мочевыводящих путей, возникает в 1—2-е сутки после ранения, проявляется дизурией, лейкоцитурией, бактериурией, умеренной протеинурией, цилиндрурией, микрогематурией, лихорадкой, а иногда и гипертензией.

Лечение заключается в назначении антибактериальной терапии (ампициллин 3—4 г/сут, офлоксацин 200—400 мг/сут, палин 0,4 г 2 раза в сутки, бактрим по

1,0 г 2 раза в сутки), трентала, гепарина, обильного питья, бессолевой диеты. При повышении АД- гипотензивные средства, предпочтительно блокаторы кальциевых каналов и АПФ.

Апостематозный (гнойничковый) нефрит характеризуется развитием множественных абсцессов, локализующихся главным образом в корковом слое почки. Является следствием проникновения в почки инфекции либо гематогенным путем, либо контактным путемиз соседних органов или нижележащих отделов мочевыводящей системы. Заболевание характеризуется общими септическими явлениями (ознобы, лихорадка до 39-40° С, головные боли, боли в пояснице, тошнота и рвота). Иногда удается пальпировать увеличенную и болезненную почку, а также выявить положительный симптом Пастернацкого. При исследовании мочи - массивная протеинурия (до 4—5 г/л), выраженная лейкоцитурия и гематурия. В крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Диагноз верифицируется УЗИ. Лечение такое же, как при сепсисе.

Острый диффузный гломерулонефрит возникает в поздние сроки после ранения (не ранее 3-4-й недели). Клинически можно выделить отечно-гипертоническую (слабость, одышка, головные боли, отеки лица и конечностей, анасарка, гипертензия, протеинурия, гематурия, цилиндрурия) и гематурическую (слабость, небольшая одышка, протеинурия, выраженная гематурия, цилиндрурия) формы. Последняя встречается значительно реже отечно-гипертонической.

Амилоидоз внутренних органов относится к поздним осложнениям ранений и возникает при наличии хронических гнойных процессов, чаще остеомиелитов, не ранее чем через 3-5 мес.

Распознаванию заболевания способствуют данные о наличии этиологических факторов, обнаружение увеличенных печени и селезенки, выраженная протеинурия, на фоне которой могут наблюдаться протеинурические кризы, скудный мочевой осадок, гипопротеинемия с диспротеинемией, часто стойкая гипотензия. Одним из важных клинических проявлений амилоидоза является нефротический синдром различной степени выраженности. Диагноз подтверждается морфологическим исследованием биоптатов прямой кишки или почек.

Лечение вторичного амилоидоза должно быть патогенетическим и радикальным в его начальной стадии — удаление гнойного очага и проведение активной антибактериальной терапии. Симптоматическая терапия направлена на устранение отеков назначением мочегонных средств и ограничением употребления соли и воды.