Лечение в стадии острой ожоговой токсемии

Основу лечения составляет дезинтоксикационная терапия, под-держание основных параметров гомеостаза на компенсированном или субкомпенсированном уровне, борьба с инфекцией, поддержание иммунологического гомеостаза. Дезинтоксикационная терапия проводится с помощью 3 принципов: гемодиллюции, осмотической дезинтоксикации и специфической дезинтоксикации. Гемодиллюция осуществляется последовательным введением изогенных белковых препаратов (10% раствор альбумина, протеин или плазма); солевых сбалансированных (Рингера, ацесоль, дисоль, трисоль) или бессолевых растворов (10% раствор глюкозы с инсулином из расчета 1 ЕД инсулина на 4 г сухого вещества глюкозы); используются также коллоидные плазмозаменители реологического и дезинтоксикационного действия (реополиглюкин, реоглюман, гемодез).

Расчет коррекции основных параметров проводится по следующей программе:

-для больных с легкой степенью токсемии: 20—25 мл/кг в сутки;

-для больных со средней степенью 35—40 мл/кг;

-для тяжелой степени: 40—50 мл/кг;

-крайне тяжелой: 50—70 мл/кг в сутки.

Показано дробное введение гемодеза. При осмотической дезинтоксикации проводится также дробное вливание 5—10% раствора глюкозы, глюкозо-солевых растворов из расчета 15 мл/кг в сочетании с 5 % раствором унитиола (0,1 мл/кг массы) и 0,1 % раствором цианокобаламина (500—1000 у) с последующим применением маннитола (20 % раствор — 1 г сухого вещества/кг). Указанный метод в зависимости от тяжести ОБ используется от 1 до 2—3 раз в сутки. Терапевтический эффект основан на улучшении обмена внеклеточного внесосудистого сектора жидкости и обеспечения детоксикации тканей.

Для специфической дезинтоксикации применяются иммунная плазма или иммуноглобулин ожоговых реконвалесцентов, которые содержат антитоксические «противоожоговые» и антибактериальные антитела. При применении такой плазмы улучшается функциональное состояние гепаторенальной системы, увеличивается фагоцитарная функция ретикуло-эндотелиальной системы. Лечебная доза плазмы — 4—7 мл/кг массы в сутки, начиная с 2—3 суток после травмы в течение 5—7 дней ежедневно или через день, чередуя с внутримышечным введением иммуноглобулина.

Неспецифическая дезинтоксикация у тяжелообожженных включает и экстракорпоральные методы гемо- или плазмосорбции, плазмоферез, отмывание аутологичных эритроцитов, ультрафильтрация.

Гемосорбция проводится с 3—4-го по 9—10-й день после травмы через день. Перед гемосорбцией — гемодилюция и премедикация: гепарин (300 Ед/кг массы тела, димедрол — 2,0 мл, преднизолон — 30 мг) для профилактики тромбоза, повреждения форменных элементов. При проведении дезинтоксикации с помощью экстракорпоральных методов уровень токсемии снижается на 20 — 30 % от исходного, идет сорбция микроагрегатов, поврежденных форменных элементов крови, интенсифицируется транскапиллярный обмен. Противопоказаниями к проведению гемосорбции являются кардиоваскулярная нестабильность, развитие колликвационного некроза и гипопротеинемии (общий белок не менее 50 г/л).

Повышение иммунологической реактивности достигается путем проведения иммунокоррегирующей терапии. При отсутствии иммунологической лаборатории используются унифицированные схемы иммунокоррегирующей терапии. При нетяжелых ожогах (индекс Франка до 60 ед.) проводится пассивная иммунотерапия внутримышечным введением иммуноглобулинов любой специфичности (противокоревого, противогриппозного, противостолбнячного), начиная с 3—4-х суток после травмы через день в количестве 3—5 инъекций в сочетании с пероральным приемом декариса по 150 мг через день на 7 приемов.

У больных с тяжелыми ожогами (индекс Франка более 60 ед.) осуществляется внутривенное введение нормального человеческого иммуноглобулина со 2—3-х суток после травмы по 25—50 мл ежедневно до 7—8-х суток в сочетании с заместительным переливанием лейкоцитарной массы по 1—2 дозы (50—100 мл) с 5-х суток в течение 3 дней (при снижении лейкоцитов до 4—5 х 109/л и лимфоцитов до 0,8 х Ю9/л) и внутримышечным введением тималина до 20 мг ежедневно в течение 7 дней.

При крайне тяжелых ожогах (индекс Франка более 120 ед.), начиная со 2—3-х суток до 9—10-х суток после травмы требуются переливания антистафилококковой или антисинегнойной плазмы до 250—300 мл в соответствии с микрофлорой ран, через день, чередуя с внутримышечными введениями антистафилококкового иммуноглобулина по 100 ME. Лейкоцитарная масса по 2—3 дозы, внутримышечно вводится тималин по 20 мг ежедневно в течение 7 дней. Лейкоцитарная масса подбирается по системе АВО. Производится коррекция анемии: заместительная терапия эритроцитосодержащих сред для достижения минимального адаптационного уровня: содержание эритроцитов — 3,5 х Ю12г/л и гемоглобина 110 г/л. Наиболее оптимально — переливание отмытых эритроцитов, которые хорошо приживаются, не оказывают сенсибилизирующего действия.

Производится коррекция метаболических нарушений путем применения ингибиторов протеолиза (контрикал 50—80 тыс. в сутки, гордокс 300—500 тыс. в сутки).

Используют также анаболические гормоны — неробол, ретаболил, метиландростендиол; тимидиновые производные — метацил, пентоксил, метионин, группа витаминов, препараты, улучшающие функцию печени (эссенциале, сирепар, легалон, галаскорбин).