2015-07-03
338
ОБРАЗЕЦ АКТА ФОРМЫ Н-1
Форма Н-1
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его
доверенному лицу
Утверждаю
_______________________________________
(подпись, фамилия, инициалы работодателя)
____________________________________________________________
(его представителя)
«____»_______________20___ г.
Печать
Акт №_____
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая ___________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного
_____________________________________________________________________
случая, количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший_______________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес,
______________________________________________________________________________________________________________
ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности); фамилия, инициалы
______________________________________________________________________________________________________________
работодателя - физического лица)
______________________________________________________________________________________________________________
Наименование структурного подразделения ___________________________________________________________________
3. Организация, направившая работника ___________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес,
______________________________________________________________________________________________________________
отраслевая принадлежность)
______________________________________________________________________________________________________________
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
______________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должности и место работы)
___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество______________________________________________________________
______________________________________________________________________
пол (мужской, женский)
__________________________________________________________________
дата рождения
__________________________________________________________________
профессиональный статус________________________________________________________________
профессия (должность)
__________________________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай,
(число полных лет и месяцев)
__________________________________________________________________________________
в том числе в данной организации__________________________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:
Вводный инструктаж________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай________________________________________________________
(первичный, повторный, внеплановый, целевой) (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с «___»______________________20___ г.
по «__»______________________20___ г.
____________________________________________________________________
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:
с "__"_______________20___ г. по «__»______________________20___ г.
____________________________________________________________________
(если не проводилась - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
____________________________________________________________________
(число, месяц, год, № протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных
______________________________________________________________________________________________________________
производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся
______________________________________________________________________________________________________________
в протоколе осмотра места несчастного случая)
______________________________________________________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
____________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
___________________________________________________________________
8. Обстоятельства несчастного случая
___________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
___________________________________________________________________________________________________________
описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных
___________________________________________________________________________________________________________
с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)
___________________________________________________________________________________________________________
8.1. Вид происшествия______________________________________________________________
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
___________________________________________________________________
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения __________________________________________________________________
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии
______________________________________________________________________________________________________________
с заключением по результатам освидетельствования, проведенного
______________________________________________________________________________________________________________
в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая_____________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Причины несчастного случая: ______________________________________________
____________________________________________________________________ (указать основную и сопутствующие причины
______________________________________________________________________
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных
___________________________________________________________________________________________________________
и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований
____________________________________________________________________
законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
____________________________________________________________________
предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами
____________________________________________________________________
несчастного случая, указанными в п. 9 настоящего акта; при установлении
____________________________________________________________________
факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)
___________________________________________________________________
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
__________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая
____________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, дата) постоянное место жительства, домашний телефон)
