Акт о несчастном случае на производстве. Форма N Н-1 (пример заполнения)

Форма Н-1 Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу УТВЕРЖДАЮ___________________________(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя))"__" _____________ 200__ г. Печать 001-09 АКТ N ---------------- О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ 16 мая 2014 г. в 1. Дата и время несчастного случая 16 мая 2009 г. в 10.30 утра -------------------------------------------------------(число, месяц,год время происшествия несчастного случая,_____ 23 957 _количество полных часов от начала работы)2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) ЗАО "Мотив", г. Ростов-на-Дону, ул. Белорусская, 567, ОКВЭДпострадавший ------------------------------------------ (наименование, место нахождения, юридический адрес,222; частная собственность; оказание услуг; директор Бранченко М.М.--------------------------------------------------------------------------- ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида___________________________________________________________________________ деятельности); фамилия, инициалы работодателя - физического лица) редакцияНаименование структурного подразделения -----------------------------------___________________________________________________________________________3. Организация, направившая работника ________________________________________________________________________________________________________________ (наименование, место нахождения, юридический адрес,___________________________________________________________________________ отраслевая принадлежность)4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: Петров Д.А. - начальник службы безопасности (руководитель комиссии);--------------------------------------------------------------------------- (фамилия, инициалы, должность и место работы) Белохвостикова Н.Н. - начальник службы персонала (заместитель руководителя--------------------------------------------------------------------------- комиссии); Ковалева О.Б. - администратор офиса (секретарь комиссии)---------------------------------------------------------------------------5. Сведения о пострадавшем: Шматко Тимофей Федоровичфамилия, имя, отчество ---------------------------------------------------- мужскойпол (мужской, женский) ---------------------------------------------------- 29.04.1977дата рождения ------------------------------------------------------------- служащийпрофессиональный статус --------------------------------------------------- дизайнерпрофессия (должность) -----------------------------------------------------стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай5 лет 3 месяца--------------------------------------------------------------------------, (число полных лет и месяцев) 2 года 8 месяцевв том числе в данной организации ------------------------------------------ (число полных лет и месяцев)6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда 25 июня 2007 г.Вводный инструктаж -------------------------------------------------------- (число, месяц, год)Инструктаж на рабочем месте: (первичный, повторный, внеплановый, целевой) -------------------- ------- ----------------------------------------------- (нужное подчеркнуть)по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный 25 июня 2007 г., 17 декабря 2008 г., 15 марта 2009 г.случай -------------------------------------------------------------------- (число, месяц, год)Стажировка: с "__" _______________ 200_ г. по "__" ________________ 200_ г.не проводилась--------------------------------------------------------------------------- (если не проводилась - указать)Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнениикоторой произошел несчастный случай: 15 марта 9 15 марта 9с "--" --------------------- 200- г. по "--" ---------------------- 200- г.___________________________________________________________________________ (если не проводилось - указать)Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, привыполнении которой произошел несчастный случай ____________________________ (число, месяц, год, N протокола)7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случайрабочее место дизайнера, копировальный аппарат, установленный на рабочей--------------------------------------------------------------------------- (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредныхповерхности стола---------------------------------------------------------------------------производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе___________________________________________________________________________ осмотра места несчастного случая)Оборудование, использование которого привело к несчастному случаюризограф копировальный аппарат МВ-2212, 2008 года выпуска, Хьюлит Паккард--------------------------------------------------------------------------- (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)8. Обстоятельства несчастного случая В соответствии с трудовым договором дизайнер Шматко Т.Ф. выполнял--------------------------------------------------------------------------- (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, множительные работы на ризографе. В результате поломки детали ризографа,--------------------------------------------------------------------------- описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных которая отделилась от корпуса и упала на руку специалисту--------------------------------------------------------------------------- с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе___________________________________________________________________________ расследования)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ несчастный случай на производстве8.1. Вид происшествия -----------------------------------------------------___________________________________________________________________________8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,медицинское заключение о тяжести повреждения здоровьямедицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: легкое, согласно---------------------------------------------------------------------------медицинскому заключению N 12, выданному 16 мая 2009 г. учреждением---------------------------------------------------------------------------здравоохранения городской больницей скорой помощи г. Ростова-на-Дону---------------------------------------------------------------------------8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического нетопьянения ----------------------------------------------------------------- (нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии___________________________________________________________________________ с заключением по результатам освидетельствования, проведенного___________________________________________________________________________ в установленном порядке) главный редактор Мякишева Светлана8.4. Очевидцы несчастного случая ------------------------------------------Петровна, г. Ростов-на-Дону, ул. Космонавтов, д. 40, кв. 34,---------------------------------------------------------------------------тел.: 295-26-26, дизайнер Жариков Александр Сергеевич, г. Ростов-на-Дону,---------------------------------------------------------------------------ул. Содружества, д. 35, кв. 54--------------------------------------------------------------------------- (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон) Причиной несчастного случая явилось9. Причины несчастного случая --------------------------------------------- (указать основную и сопутствующие причинынекорректное использование копировального аппарата и несоблюдение правил--------------------------------------------------------------------------- несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных иэксплуатации множительной техники--------------------------------------------------------------------------- иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)___________________________________________________________________________10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: Шматко Т.Ф., дизайнер, трудовой договор от 15 июня 2007 г. N 123-ОК (60%)--------------------------------------------------------------------------- (фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований Ответственность согласно ч. 1 п. 1 ст. 192 ТК РФ. Несоблюдение правил--------------------------------------------------------------------------- законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, охраны труда при использовании копировальной техники.--------------------------------------------------------------------------- предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами Ответственный - Мякишева С.П., главный редактор (40%). Ответственность--------------------------------------------------------------------------- несчастного случая, указанными в п. 9 настоящего акта; при установлении согласно ч. 1 п. 1 ст. 192 ТК РФ. Недостаточный инструктаж по правилам--------------------------------------------------------------------------- факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины эксплуатации множительной техники--------------------------------------------------------------------------- в процентах)Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица ______ЗАО "Мотив" г. Ростов-на-Дону, ул. Белорусская, 567--------------------------------------------------------------------------- (наименование, адрес)11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки ____________1. С обстоятельствами и причинами несчастного случая ознакомить всех---------------------------------------------------------------------------сотрудников до 25 июля 2009 г.---------------------------------------------------------------------------2. Провести целевой инструктаж по правилам эксплуатации множительной---------------------------------------------------------------------------техники.---------------------------------------------------------------------------3. Усилить контроль за соблюдением Инструкции по охране труда при работе с---------------------------------------------------------------------------множительной техникой по состоянию с 20.06.2009.---------------------------------------------------------------------------4. Ответственным за проведение инструктажей назначить Баранкину Н.Е.---------------------------------------------------------------------------в соответствии с приказом N 2 от 20 октября 2007 г. Ответственным за---------------------------------------------------------------------------контроль назначить Белохвостикову Н.Н. в соответствии с приказом N 14---------------------------------------------------------------------------от 20 декабря 2007 г.--------------------------------------------------------------------------- Подписи лиц, проводившихрасследование несчастного случая Петров Д.А. Петровруководитель комиссии --------------- ------------------- (фамилии, инициалы) Белохвостикова Н.Н. Белохвостиковазаместитель руководителя комиссии --------------- ------------------- (фамилии, инициалы) Ковалева О.Б. Ковалевасекретарь комиссии --------------- ------------------- (фамилии, инициалы)