2015-07-03
259
АКТ № ___
| 1. Дата и время несчастного случая | |||||||||||||||||
| (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, | |||||||||||||||||
| количество полных часов от начала работы) | |||||||||||||||||
| 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) | |||||||||||||||||
| пострадавший | |||||||||||||||||
| (наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и | |||||||||||||||||
| отраслевая принадлежность ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия, | |||||||||||||||||
| инициалы работодателя - физического лица) | |||||||||||||||||
| Наименование структурного подразделения | |||||||||||||||||
| 3. Организация, направившая работника | |||||||||||||||||
| (наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность) | |||||||||||||||||
| 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: | |||||||||||||||||
| (фамилия, инициалы, должности и место работы) | |||||||||||||||||
| 5. Сведения о пострадавшем: | |||||||||||||||||
| дата рождения | |||||||||||||||||
| профессиональный статус | |||||||||||||||||
| профессия (должность) | |||||||||||||||||
| стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | |||||||||||||||||
| (число полных лет и месяцев) | |||||||||||||||||
| в том числе в данной организации | |||||||||||||||||
| (число полных лет и месяцев) | |||||||||||||||||
| 6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда | |||||||||||||||||
| Вводный инструктаж | |||||||||||||||||
| (число, месяц, год) | |||||||||||||||||
| Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ | |||||||||||||||||
| (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||
| по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный | |||||||||||||||||
| случай | |||||||||||||||||
| (число, месяц, год) | |||||||||||||||||
| Стажировка: с "___" __________ 200_ г. по "___" __________ 200_ г. | |||||||||||||||||
| (если не проводилась - указать) | |||||||||||||||||
| Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "___" __________ 200_ г. по "___" __________ 200_ г. | |||||||||||||||||
| (если не проводилось - указать) | |||||||||||||||||
| Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении | |||||||||||||||||
| которой произошел несчастный случай | |||||||||||||||||
| (число, месяц, год, N протокола) | |||||||||||||||||
| 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай | |||||||||||||||||
| (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных | |||||||||||||||||
| производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе | |||||||||||||||||
| осмотра места несчастного случая) | |||||||||||||||||
| Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю | |||||||||||||||||
| (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) | |||||||||||||||||
| 8. Обстоятельства несчастного случая | |||||||||||||||||
| (краткое изложение обстоятельств, | |||||||||||||||||
| предшествовавших несчастному случаю, описание | |||||||||||||||||
| событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и | |||||||||||||||||
| другие сведения, установленные в ходе расследования) | |||||||||||||||||
| 8.1. Вид происшествия | |||||||||||||||||
| 8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, | |||||||||||||||||
| медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья | |||||||||||||||||
| 8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического | |||||||||||||||||
| опьянения | |||||||||||||||||
| (нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением | |||||||||||||||||
| по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке) | |||||||||||||||||
| 8.4. Очевидцы несчастного случая | |||||||||||||||||
| (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон) | |||||||||||||||||
| 9. Причины несчастного случая | |||||||||||||||||
| (указать основную и сопутствующие причины | |||||||||||||||||
| несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных | |||||||||||||||||
| нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) | |||||||||||||||||
| 10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: | |||||||||||||||||
| (фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований | |||||||||||||||||
| законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, | |||||||||||||||||
| предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами | |||||||||||||||||
| несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта; при установлении факта | |||||||||||||||||
| грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах) | |||||||||||||||||
| Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица | |||||||||||||||||
| (наименование, адрес) | |||||||||||||||||
| 11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки | |||||||||||||||||
| Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая | |||||||||||||||||
| (фамилии, инициалы, дата) | |||||||||||||||||
