Вес

Ф.И.О.:_________________________________________________

Возраст:________________________________________________

Национальность:________________________________________

Семейное положение:____________________________________

Профессия:_____________________________________________

Дом.адрес.:_____________________________________________

Время поступления/год,месяц,число:

2. ОБСЛЕДОВАНИЕ (СБОР ДАННЫХ):

Жалобы больного при поступлении: ______________________________

________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________

Жалобы пациента: (в настоящий момент): ____________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

История болезни:

Когда началось:___________________________________________________

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Как началось: ______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Как протекало: ___________________________________________________

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Проводимые исследования:__________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Лечение и его эффективность:______________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

История жизни:

Условия в которых рос и развивался: __________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Условия труда, проф.вредности, окружающая среда: ____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Перенесенные заболевания, операции: _________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Половая жизнь: (с какого возраста)__________________________________

Гинекологический анамнез: (месячные, беременность, роды)______________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Курит ли больной: __________________________________________________

Отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно

Образ жизни, духовный статус: _____________________________________

Социальный статус: ________________________________________________

__________________________________________________________________

Наследственность: _________________________________________________

__________________________________________________________________

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Физиологические данные (нужное подчеркнуть!):

Состояние: удовл., средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжелое

Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

Сознание: ясное, оцепенение, ступор, отупление, сопор, спячка, кома

Выражение лица: возбужденное, безразличное, маскообразное, лицо Гиппократа_________________________________________________

Телосложение: конституциональный тип: нормо-/а-/гиперстеник

Рост: __________________

Вес: ___________________

Состояние кожи и слизистой: (нужное подчеркнуть!)

Тургор, влажность: ____________________________________________

Цвет: обычной окраски, цианоз

Дефекты (пролежни, наличие сыпи, сосудистых звёздочек, рубцов, кровоизлияний,пигментаций): _________________________________________

Характер оволосения: женский/мужской

Ногти: форма/ в виде «часовых стекол»/ «ложкообразные»_______________

__________________________________________________________________

Форма пальцев: «барабанные палочки»________________________________

Распределение подк. жир. клетчатки:_______________________________

Питание: умеренное/повышенное/пониженное

Исхудание/кахексия/ожирение________________________________________

Отеки, локализация: (конечности, веки, лицо, поясница, анасарка)_________

__________________________________________________________________

Л/узлы: (величина, консистенция, эластические, плотные, спаянность узлов с подлежащей тканью и между собой, болезненность при ощупывании)______________________________________________________________________________________________________________________

Мышцы, степень их развития, симметричность, тонус: нормальный/ повышенный/ ригидность /пониженный/ болезненность мышц при ощупывании/ при движениях; мышечная сила: симметричность____________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Атрофия мышц: да/нет______________________________________________

Деформация суставов: припухлость, утолщение,болезненность при ощупывании, при пассивных и активных движениях, крепитация, флюктуация: ______________________________________________________

Подвижность суставов: активная/ пассивная

Щитовидная железа: увеличена/ неувеличена

Сердечно-сосудистая система:

Сосуды шеи: _______________________________________________________

Осмотр и пальпация области сердца: верхушечный толчок: видимый/ невидимый, локализация_____________________________________________

Границы сердца: не изменены, расширены______________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Тоны сердца: ясные, приглушены, глухие, шум__________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

ЧСС__________Пульс____________, ритм в 1 мин., аритм________________

АД__________/__________ мм.рт.ст.

Дыхательная система:

Грудная клетка: обычной формы, эмфизематозна_______________________

Изменение голоса: __________________________________________________

Число дыхательных движений: _______________________________________

Перкуторно: легочный звук, коробочный, притупление, тупость___________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Поля Кренига:

Границы легких:

Линии	Правое легкое	Левое легкое
По окологрудинной
По среднеключичной
По передней подмышечной
По средней подмышечной
По задней подмышечной
По лопаточной
По околопозвоночной

Дыхание: ослаблено, везикулярное, жесткое, бронхиальное, глубокое, поверхностное (подчеркнуть)_________________________________________

__________________________________________________________________

Хрипы: крупно-, средне-, мелкопузырчатые, сухие, нет___________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Характер одышки: _________________________________________________

Желудочно-кишечный тракт: (нужное подчеркнуть!)

Аппетит: повышен, понижен_________________________________________

Глотание: затруднено, не затруднено__________________________________

Съемные зубные протезы: да, нет_____________________________________

Язык: чистый, обложен_______________налетом. Живот мягкий, вздут, безболезненный, болезненный диффузно, в_____________________________

__________________________________________________________________

Форма живота: обычной формы: да/нет, симметричен: да/нет, участвует в акте дыхания: да/нет, выпячивания и западения: да/нет__________________

_________________________________________________________________

Вены передней брюшной стенки: расширены/нерасширены______________

_________________________________________________________________

Рвота: ___________________________________________________________

Стул: оформлен: да/нет, слизь: да/нет, гной: да/нет, кровь: да/нет_________

_________________________________________________________________

При пальпации: безболезненный/безболезненный________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Печень: по краю реберной дуги: увеличена___________________, эластична, уплотнена, болезненна.______________________________________________

__________________________________________________________________

Селезенка: ( не) пальпируется_________________________________________

Мочевыделительная система:

Сотрясение поясничной области: безболезненно/болезненно с обеих сторон: справа, слева, с иррадиацией__________________________________________

__________________________________________________________________

Мочеиспускание: затруднено: да/нет, болезненно: да/нет__________________

Цвет мочи: ________________________________________________________

Прозрачность:_____________________________________________________

Нервная система:

Сон:______________________________________________________________

Тремор: да/нет_____________________________________________________

Нарушение походки: да/нет___________________________________________

Парезы, параличи: да/нет_____________________________________________

Глазные рефлексы: _________________________________________________

Сухожильные рефлексы:____________________________________________

Чувствительность:_________________________________________________

Половая (репродуктивная) система:

Половые органы (наружный осмотр): ________________________________

Молочные железы:

Размеры: соответствуют физическому развитию: да/нет__________________

Ассиметрии, деформации, выделений из сосков нет: да/нет________________