Направление

На исследование полевого материала

В лабораторию__________________________________________________________________

(наименование учреждения)

Дата забора материала____________________________________________________________

Место сбора_____________________________________________________________________

Вид собранного полевого материала_________________________________________________

________________________________________________________________________________

Количество объектов в пробе_______________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Способ отбора материала _________________________________________________________

Дополнительные сведения ________________________________________________________

Ф.И.О. работника, направившего

материал для исследования________________________________________________________

Ф.И.О. лица, доставившего материал в лабораторию __________________________________

Дата и время отправки материала___________________________________________________

Приложение 6

(обязательное)

Направление

На исследование секционного материала

В лабораторию________________________________________________________________

(наименование учреждения)

Фамилия ______________________________ Имя__________________________________

Отчество ______________________________ Возраст_______________________________

Место жительства_____________________________________________________________

(область, город, район, населённый пункт)

Место работы (учебы) _________________________________________________________

Номер истории болезни ______________ Дата заболевания__________________________

Дата смерти__________________________________________________________________

Клинический диагноз__________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Патологоанатомический диагноз_________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Вид материала ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Дата и время отбора материала__________________________________________________

Дата и время отправки материала________________________________________________

Дополнительные сведения______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

ФИО патологоанатома (судмедэксперта), направившего

материал для исследования_____________________________________________________

ФИО эпидемиолога (инфекциониста),

присутствовавшего при вскрытии________________________________________________

ФИО лица, доставившего

материал в лабораторию________________________________________________________

Дата и время доставки материала в лабораторию___________________________________

Приложение 7

(обязательное)

НАПРАВЛЕНИЕ

Крови на выделение вируса ККГЛ

В вирусологическую лабораторию______________________________________________

____________________________________________________________________________

Направляется кровь на выделение вируса ККГЛ

Ф.И.О.______________________________________________________________________

Возраст _____________________________________________________________________

Домашнийадрес ____________________________________________________ __________

Местоработы (учебы )_______________________________________________ __________

Дата з аболевания ___________________________________________________ __________

Датавзятия крови ___________________________________________________ _________

Диагноз _____________________________________________________________________

Наименование направившего учреждения ________________________________________

____________________________________________________________________________

Ф.И.О.врача _______________________________________________________ _________

Дата отправления материала ___________________________________________________

Дата и время доставки материала в лабораторию__________________________________

Приложение 8

(обязательное)

НАПРАВЛЕНИЕ

Сыворотки крови для исследования на антитела против вируса ККГЛ

Ввирусологическую лабораторию ________________________________________________

__________________________________________________________________ ____________

__________________________________________________________________ ____________

Направляется сыворотка крови для исследования на антитела к вирусу ККГЛ ______________________________________________ _________________________________

Ф.И.О.____________________________________________________________ _____________

Возраст ___________________________________________________________ _____________

Домашний адрес: ___________________________________________________ _____________

__________________________________________________________________ _____________

Место работы(учебы) _______________________________________________ _____________

Датазаболевания ________________________________________________________________

Датавзятия крови _________________________________________________ ______________

Диагноз __________________________________________________________ ______________

Наименование направившего учреждения ______________________________ _____________

Ф.И.О. врача _____________________________________________________ ______________

Дата отправления материала ________________________________________ ______________

Дата и время доставки материала в лабораторию ________________________ _____________

Приложение 9

(обязательное)

РЕЗУЛЬТАТ ВЫЯВЛЕНИЯ РНК ВИРУСА ККГЛ МЕТОДОМ ОТ- ПЦР

Ф.И.О. _________________________________________________________________________

Материал для исследования ______________________________________________________

Датазабора материала ____________________________________________________________

Дата поступления материала ______________________________________________________

Результат исследования: специфическая РНК вируса ККГЛ ________________________ ________________________________________________________________________________

Дата __________________________

Подпись_________________________

Приложение 10

(обязательное)

РЕЗУЛЬТАТ АНАЛИЗА СЕРОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ НА КГЛ

Ф.И.О. _________________________________________________________

Адрес__________________________________________________________

Материал для исследования - сыворотка крови _______________________

Датавзятия крови _______________________________________________

Дата поступления сыворотки ______________________________________

Методисследования ИФА ­­­­________________________________________

Результат исследования IgM - ________________IgG - ________________

Титр антител IgM - ________________IgG - ________________

Дата _______________ Подпись_________________

Приложение 11

(справочное)